Planificarea unei forme de tratament, si in final a interntiei chirurgicale difera de la pacient la pacient, in functie de evolutia bolii, de seritatea simptomatologiei si de prezenta complicatiilor. in prezent, se apreciaza ca din totalul barbatilor de 40 de ani care s-ar presupune ca ar ajunge la 80 de ani, 30-40% vor trebui operati pentru BPH.
Indicatiile absolute pentru instaurarea unei forme de tratament sunt:
. simptomatologie obstructiva sera si complicatiile acesteia (hernii,
hemoroizi etc);
. retentie incompleta de urina cu rezidiu cal >50 ml;
. distensia aparatului urinar superior - uretero-hidronefroza;
. retentia completa de urina;
. litiaza cala secundara;
Indicatiile relati pentru tratamentul BPH sunt:
. simptpmatologie de tip "prostatism\";
. hematuria macroscopica episodica;
Instituirea tratamentului, reprezinta o decizie dificila pentru pacient si medic, dar in derea ameliorarii calitatii vietii multi pacienti prefera precocitatea acestei decizii. in ultimii ani, asistam la o explozie a solutiilor terapeutice noi, nechirurgicale, sau minim invazi, care au indepartat tot mai multi pacienti de sala de operatie.
Tratamentul medicamentos
Reprezinta de obicei prima alegere terapeutica, in adenomul de prostata, se folosesc urmatoarele clase de medicamente:
1. alfa-blocante, sunt eficiente datorita prezentei receptorilor adrenergici la nilul colului cal. Acestia sunt receptori alfa-l si prin stimulare produc contractie, amplificand
obstructia cervico-pros-tatica. in diferite studii s-a demonstrat ca debitme-tria se amelioreaza cu 30-50%, iar scorul simptomatic scade cu 30-70%, ceea ce Ie-a certificat eficienta. Totusi, ameliorarile asemanatoare ale pacientilor tratati cu placebo, lasa loc unor semne de intrebare.
Alfa-blocantele folosite in tratamentul se pot clasifica dupa cum urmeaza:
. nonselecti - fenoxibenzamina: 10 mg x 2/zi;
. blocante "alfa 1\" Prazosin - 2 mg * 2/zi;
Alfuzosin - 2,5 mg x 3/zi; Indoramin - 20 mg x 2/zi;
. blocante "alfa 1\" cu actiune de lunga durata
Terazosin - 5-l0 mg/zi Doxazosin (Cardura) - 4-8 mg/zi
. blocante "alfa 1-a\" - selecti
Tamsulosin (Omnic) - 0,4-0,8 mg/zi Dintre acestea, blocantele selecti (Tamsulosin) sunt cele mai eficiente, se administreaza usor si au intrat in rutina serviciilor urologice.
2. Tratamentul hormonal - se bazeaza pe dependenta hormonala a prostatei, reducerea stimularii testosteronice prin scaderea sintezei sau inhibarea transformarii in dihidrotestosteron, cat si tratamentul estrogenic fiind rigile de actiune terapeutica. Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din testosteron sub actiunea 5-alfa-reductazei este forma activa la nilul celulei prostatice.
Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfa-reductaza ce actioneaza prin reducerea concentratiei de DHT, si implicit scade volumul prostatic cu peste 30% din cel initial, cu debitmetrie ameliorata. Se administreaza oral, in doza de 5 mg/zi, iar efectele favorabile se observa dupa 6 luni de tratament sustinut. Administrarea usoara si eficienta au inclus Finasterida in arsenalul uzual al urologului.
Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al reabsorbtiei estrogenilor, actionand prin resilirea raportului estrogeni/testosteron. in acelasi timp, drogul scade concentratia serica a estrogenilor cat si la nilprostatic, antagonizandu-le efectele locale si deci hiperplazia stromei. Se administreaza in doza de 40 mg / zi, nu are efecte adrse si este ieftin si usor tolerat.
Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leupro-lide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii (Flutamide, Ciproterone Acetate, Oxendolone), Inhibitorii de aro-mataze (Atamestane), sunt agenti terapeutici care teoretic sunt eficienti in adenomul de prostata, dar nu au aplicabilitate practica, fiind
droguri eficiente in cancerul de prostata.
3. Fitoterapia este reprezentata de tratamentul cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis rooperi, Cucuibita pepo, te a caror folosire are mai mult un caracter anecdotic decat o eficienta demonstrata.
Tendintele prezente in tratamentul medicamentos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfa-reductaza cu un blocant selectiv ai receptorilor "alfaia\". Studiile se afla in prezent in desfasurare, si rezultatele vor aparea in curand.
Tratamentul chirurgical
Are doua metode de rezolvare: adenomectomia deschisa, si cea endoscopica.
Transuretrorezectia
prostatei (TUR-P), este cel mai frecnt procedeu utilizat in chirurgia BPH. Indicatia cea mai frecnta se pune in faza de pros-tatism, singular sau asociat cu alte semne si simp-tome. in 15% din cazuri se complica cu rezidiu cal, in 10% cu retentie completa de urina, iar in 6% cu retentie incompleta urmata de retentie completa de urina.
Alt grup de pacienti cu indicatie de TUR-P este reprezentat de cei cu rezidiu cal important (34%), cu infectii urinare persistente (12%), hematurie ma-croscopica (12%), insuficienta renala (5%), calculi cali (3%). Indicatia operatorie se pune pacientilor la care volumetria prostatica a demonstrat o marire a glandei dar sub 60 de grame. Peste aceasta greutate, se apreciaza ca necesara o interntie deschisa.
Pregatirea preoperatorie a bolnavului este cea comuna unei interntii medii. Nu se va interni fara ca posibilitatea transfuziei sa fie asigurata, cu-noscandu-se ca interntiile prostatice pot necesita aceasta.
Principiul rezectiei endoscopice consta in extirparea adenomului prostatic, sub control optic, folosind un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoa-pe, prin electrorezectie si electrocoagulare de hemo-staza sub irigatie permanenta cu lichid steril, de preferat izoton. Limita distala a rezectiei este reprezentata de ru montanum, iar cea laterala de
fibrele capsulare. Postoperator se va folosi o sonda uretro-cala cu balonas hemostatic, care se va suprima dupa 2-5 zile.
Morbiditatea generala dupa TUR-P este in jur de 18%. Mortalitatea este apreciata la 0,2%. Complicatia imediata cea mai frecnta este "sindromul post TUR-P\", caracterizat de bradicardie, hipoten-siune si edem cerebral, secundare folosirii unui lichid de irigatie hipoton, ce intrat in circulatia sis-temica va produce hipervolemie, hemodilutie si diselectrolitemie (hiponatremie). Incidenta acestei complicatii este de 2% in serviciile care nu folosesc lichid de irigatie izoton. Complicatiile tardi sunt reprezentate de impotenta, incontinenta, scleroza cervico-prostatica. Ca manifestare ce poate aparea, dar neconsiderata drept complicatie, amintim ejacularea retrograda, neinsotita de modificari ale libi-doului, potentei sau orgasmului.
Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni de la operatie. La un an postoperator, tulburarile de mictiune se remit la 80-90% din pacienti, dar numarul lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator. 5% din pacienti vor necesita repetarea interntiei in primii cinci ani de la prima rezectie endoscopica.
Mortalitatea prin infarct acut de miocard este mai mare la 3 luni de la interntie in cazul TUR-P ativ cu interntia transcala!
Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost descrisa de Orandi in 1973. El a indicat doua incizii ale colului cal si prostatei de la orificiile ureterale la colicului seminal, la orele 5 si 7. Procedeul este indicat prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea mult, iar tratamentul medical prea putin. Are avantajul vindecarii rapide postoperatorii si al incidentei reduse (17% ativ cu 75% TUR-P) a ejacularii retrograde, dar are dezavantajul lipsei specimenului histopatologic, care poate detecta un cancer de prostata academic. Se poate practica si numai incizia tesutului adenomatos, care sa nu intereseze colul, cu rezultate abile.
Adenomectomia deschisa se practica numai la 10% din pacientii destinati chirurgiei. Se poate efectua transcal, retropubian sau perineal. Indicatiile sunt reprezentate de adenoamele mari, de peste 60 de grame, de pacientii care sufera concomitent de litiaza cala secundara ce nu poate fi rezolvata endoscopic, de adenoamele complicate sau concomitente cu dirticuli cali cu indicatie operatorie deschisa. Tehnica interntiei depinde de preferinta si abilitatea chirurgului, principiul fiind acelasi, indiferent de abord: enucleerea adenomului prostatic, reconstructia lojei prostatice si hemostaza chirurgicala minutioasa. Pregatirea preoperatorie si masurile de precautie sunt aceleasi ca in cazul
TUR-P, complicatia majora imediata este hemoragia, cele perioperatorii sunt reprezentate de orhiepididimita acuta, dehiscenta plagii si/sau a transei de cistotomie cu posibila fistula urinara hipogastrica, iar cele tardi sunt incontinenta, impotenta, si ejacularea retrograda.
