Anemiile hemolitice
Anemiile hemolitice sunt consecinta cresterii exagerate a ratei de distructie a eritrocitelor si sunt clasificate in forme congenitale si forme castigate (elul VII). in
anemiile hemolitice congenitale, dis-tructia excesi a hematiilor se datoreste unui defect intrinsec genetic care poate afecta membrana celulara (sferocitoza, olocitoza, piropoichilocitoza), meolismul celular (deficit enzimatic), structura hemoglobinei (
anemia falcipara) sau rata de sinteza a lantului hemoglobinei (talazemia). in anemiile castigate intervine un factor extrinsec care determina hemoliza hematiilor normale prin amorsarea productiei de auto
anticorpii de grup sanguin" class="alin2">anticorpi antieritrocitari.
Sferocitoza ereditara
Sferocitoza ereditara (boala Minkowsky-Chauffard, icter hemolitic congenital) este o boala ereditara cu transmitere autosomal dominanta, dar cu o expresie riabila. in 20-25% din cazuri boala apare sporadic. Ea se caracterizeaza prin anemie, icter acoluric, splenomegalie,
litiaza biliara pigmentara si sferocitoza cu cresterea fragilitatii osmotice a eritrocitelor. Sferocitoza se datoreste unui defect genetic in scheletul membranar al hematiilor (deficit de spectrina), responsabil de forma sferoidala si de diminuarea capacitatii de deformare la trecerea prin microcirculatie. Pierderea deformabilitatii adecte a eritrocitelor impiedica traversarea orificiilor inter-endoteliale, sferocitele fiind retinute selectiv in cordoanele pulpei rosii, unde, dupa 20-30 de pasaje
cu staza prelungita, sunt distruse de sistemul re-ticuloendotelial splenic.
Diagnostic clinic. Debutul obisnuit este in copilarie, dar poate fi si tardiv. Manifestarile clinice majore sunt anemia, icterul si splenomegalia si au severitate riabila. Anemia este moderata datorita compensarii prin cresterea ratei eritropoiezei medulare. Pe acest fond survin "crize de deglobulinizare\" determinate de
insuficienta medulara (eritroblasto-penie acuta), cu durata de 5-l2 zile. Ele se manifesta prin accentuarea anemiei, dureri abdominale, rsaturi, tahicardie si febra. Crizele aplastice, de obicei precipitate de infectii virale, pot duce la
anemie severa cu risc vital.
Icterul este moderat, fara prurit cutanat sau bra-dicardie si totdeauna acoluric. El se accentueaza intermitent in crizele aplastice. Splenomegalia moderata, cu pastrarea formei organului, este un semn caracteristic. Litiaza biliara pigmentara este intalnita in 20-25% din cazuri. Rareori, in evolutie apar
ulcere gambiere cronice datorita hipoxiei.
Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe examenul hematologic care evidentiaza anemie, reticulocitoza (5-20%), prezenta microsferocitelor, cu fragilitatea osmotica crescuta, cresterea bilirubinemiei neconjugate si a excretiei fecale de urobilinogen. Reactia Coombs este negati. Radiografia craniului poate rele anomalii osoase: "craniu in turn\" (ingrosarea oaselor frontal si parietal),
tumori ale maduvei osoase heterotopice (la nivelul coloanei vertebrale).
Tratament. Splenectomia este indicata la aproape toti pacientii, momentul optim fiind dupa rsta de 6 ani pentru a reduce riscul infectiilor postsple-nectomie. Litiaza biliara fi tratata concomitent prin colecistectomie. Splenectomia aduce vindecarea clinica: se amelioreaza hemoliza, dispare icterul, se indeparteaza riscul litiazei, iar durata de viata a hematiilor se apropie de cea normala, desi persista sferocitoza. Rezultatele tardive sunt foarte bune. Recidivele sunt atribuite splinelor accesorii restante.
Uneori, crizele aplastice frecvente si dependenta de transfuzii obliga la splenectomie precoce, la copii mai mici de 6 ani. in aceste cazuri, pentru evitarea sepsei postsplenectomie a fost reconsiderata recent indicatia de splenectomie subtotala cu pastrarea unui bont splenic de 25% din masa splenica (3).
Eliptocitoza ereditara
Afectiunea se caracterizeaza prin forma ola a eritrocitelor datorata unei anomalii a membranei celulare, olocitele reprezentand 50-90% din totalitatea hematiilor circulante. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, fara hemoliza manifesta si nu necesita tratament. Splenectomia este indicata numai la cei cu hemoliza evidenta (sechestrare si liza intra-splenica) si este urmata de ameliorari partiale.
Piropoichilocitoza ereditara
Este o anemie hemolitica congenitala severa, and similaritati structurale si morfologice cu olo-citoza si microsferocitoza, de care se diferentiaza prin distorsionarea marcata a hematiilor si frecventa mai mare la rasa neagra. Semnele clinice sunt asemanatoare formelor precedente, iar diagnosticul se bazeaza pe examenul hematologic. Splenectomia reprezinta tratamentul de electie si ofera rezultate bune prin ameliorarea hemolizei.
Talazemia majora
Talazemiile sunt
anemii congenitale cauzate de un deficit in rata de sinteza a unuia din lanturile polipeptidice ale hemoglobinei. Beta-talazemia este tipul cel mai frecvent si se caracterizeaza prin reducerea ratei de sinteza a lantului polipeptidic beta.
Forma homozigota (gena anormala mostenita de la ambii parinti) este denumita talazemie majora datorita severitatii clinice si evolutive. Boala debuteaza in primul an de viata si se manifesta prin anemie severa si progresi, icter hemolitic, spleno-megalie pronuntata sau giganta, hepatomegalie, intarzierea cresterii si subtierea liilor osoase prin hiperplazia eritrocitara marcata a maduvei osoase, cu deformari osoase, facies talazemie (mongoloid) si predispozitie la fracturi patologice.
Hematologic se deceleaza anemie severa, prezenta hematiilor hipocrome nucleate si cu fragilitatea osmotica crescuta, reticulocitoza, hiperbilirubi-nemie indirecta.In evolutie survin complicatii: hipersplenism cu cresterea susceptibilitatii la infectii intercurente (cauza frecventa a decesului), litiaza biliara pigmentara, fracturi patologice, ulcere gambiere cronice. Supraincarcarea cu fier este frecventa prin absorbtie crescuta, defecte de utilizare, transfuzii frecvente.
Tratamentul la copii consta in transfuzii de sange si administrare de chelatoare de fier. Splenectomia are indicatii selective: la pacientii dependenti de transfuzii, cu hipersplenism sever si/sau splenomegalie giganta. Ea duce la ameliorare clinica si hematologica prin reducerea citopeniei periferice, a necesarului de transfuzii si a disconfortului cauzat de hipersplenomegalie.
Anemia falcipara
Afectiunea este o hemoglobinopatie ereditara care se intalneste la rasa neagra si este determinata de o gena homozigota pentru HbS, care difera de HbA prin substituirea linei cu acid glutamic in pozitia 6 a lantului beta. HbS confera hematiilor neoxigenate forma de secere, de unde si denumirea bolii (sickle-cell disease).
Boala debuteaza in copilarie prin crize dureroase abdominale al caror substrat este diferit: infarcte viscerale (foarte frecvent splenice), crize aplastice postvirale cu hemoliza (anemie, icter), sechestrare splenica (creste volumul splinei). Uneori durerile abdominale intense se asociaza cu semne de iritatie peritoneala imitand abdomenul acut chirurgical.
Complicatiile evolutive sunt hipersplenismul, hipo-splenismul (prin infarcte splenice recidinte), litiaza pigmentara care apare dupa rsta de 2 ani si are o incidenta de 70% la rsta adulta.
Splenectomia este indicata la pacientii cu hipersplenism (sechestrare splenica) pentru a corecta citopenia periferica si a reduce necesarul de transfuzii sangvine.
Alte anemii hemolitice congenitale
Splenectomia are indicatii selective in anemiile congenitale rare: hidrocitoza si xerocitoza ereditara, anemia diseritropoietica, anemii prin deficit enzi-matic, porfiria eritropoietica; Criteriile de indicatie operatorie sunt hipersechestrarea si liza splenica exagerata a hematiilor, hipersplenismul sever, dependenta de transfuzii. Splenectomia ofera beneficii semnificative prin ameliorarea anemiei si reducerea necesarului de transfuzii.
Anemiile hemolitice autoimune
Sunt anemii hemolitice castigate cauzate de productia anormala de anticorpi fata de hematiile proprii. Eritrocitele legate de autoanticorpi sunt captate de macrofagele splenice si de celulele Kupffer hepatice, care le fagociteaza sau le transforma in sfero-cite. Splina intervine patogenetic si prin producerea autoanticorpilor antieritrocitari.
Manifestarile clinice debuteaza obisnuit dupa rsta de 40 de ani si constau in anemie hemolitica cronica, cu icter fluctuant si splenomegalie usoara sau moderata. Formele severe pot lua o alura evoluti acuta cu febra, dureri abdominale, icter pronuntat si hemoglobinurie.
Examinarile hematologice evidentiaza anemia, prezenta sferocitelor si microsferocitelor in numar semnificativ, depasit doar de sferocitoza ereditara, reticulocitoza, reducerea duratei de viata a hematiilor si hiperplazie medulara eritroida. Diagnosticul este confirmat prin pozitivitatea testului Coombs, care identifica anticorpii de pe suprafata hematiilor.
Tratamentul se incepe cu transfuzii sangvine si medicatie imunosupresoare (corticoizi, azatioprina). Splenectomia este indicata la pacientii care prezinta sechestrare si hemoliza predominant splenica (la scinrafia splenica cu hematii marcate) si la care corticoterapia este insuficienta sau sunt necesare megadoze de corticoizi pentru corectarea anemiei.
Purpura trombocitopenica imuna
Denumita si boala Werlhof sau purpura trombocitopenica idiopatica cronica, afectiunea se caracterizeaza prin sindrom hemoragipar, trombocito-penie periferica persistenta in absenta unui factor etiologic clinic evident, megacariocitoza medulara si prezenta in ser a unui factor antiplachetar responsabil de reducerea duratei de viata a trombocitelor.
La majoritatea pacientilor, factorul antiplachetar este un anticorp imunoglobulinic (IgG) fata de anti-genele plachetare. El determina reducerea numarului de trombocite circulante prin mecanisme combinate: indepartarea plachetelor intramedulare de catre sistemul reticuloendotelial al maduvei osoase, sechestrarea trombocitelor circulatorii si distructia lor in
splina si ficat, ineficienta productiei medulare. Splina reprezinta sediul major si initial al productiei
de anticorpi si al distrugerii plachetelor sangvine. in formele severe, liza plachetara are loc preponderent la nivelul ficatului.
Diagnostic clinic. Boala afecteaza cu predilectie femeile tinere, de obicei fara alte boli in antecedente. Alteori, apare in contextul unor boli cunoscute, in care sunt perturbate mecanismele imune: lupusul eritematos sistemic, leucemia limfatica cronica, boala Hodgkin, tiroidita limfomatoasa etc. in ultimul deceniu, se semnaleaza o crestere a frecventei la barbati datorita asocierii cu SIDA sau cu abuzul de droguri parenterale si la hemofilicii care au primit transfuzii repetate.
Debutul clinic este obisnuit insidios, manifestarea principala fiind sindromul hemoragipar spontan la nivelul tegumentelor si mucoaselor: petesii cutanate in zonele declive sau de compresiune vestimentara (proeminente osoase), echimoze (regiunea dorsala, coapse, la locul punctiilor venoase), hemoragii gingile si epistaxis, hematurie, hemoragii uterine, hemoragii induse de traumatisme (inclusiv operatorii), hemoragii intracraniene (complicatia cea mai reduila).
Splina are de obicei dimensiuni normale, spleno-megalia usoara sau moderata fiind consemnata la mai putin de 2% din pacienti. La pacientii cu SIDA si purpura trombocitopenica, splenomegalia moderata se asociaza cu limfadenopatii generalizate. Evolutia bolii este cronica, cu exacerbari intermitente de cate zile - saptamani.
Diagnostic paraclinic. Diagnosticul se precizeaza prin examenul hematologic care evidentiaza trom-bocitopenie periferica, a carei severitate se coreleaza cu gravitatea hemoragiilor. Hematiile si leucoci-tele sunt in limite normale. Functia maduvei osoase rele cresterea megacariocitelor, fara modificari ale liniilor eritrocitara si granulocitara. in peste 50% din cazuri, investigatiile imunologice evidentiaza anticorpii antiplachetari. Scintigrafia cu plachete auto-loge marcate cu In111 (19) este utila pentru depistarea locului distructiei plachetare, splenectomia fiind indicata atunci cand liza este preponderent splenica.
Tratamentul este indicat la pacientii cu hemoragii spontane (trombocitopenie sub 20 * 109/l). Terapia initiala este conserti si vizeaza reducerea nivelului anticorpilor si a ratei de distructie plachetara prin administrare de Prednison (1 mg/kilocorp). Remisiunea clinica se obtine in 3-7 zile la 80% din pacienti. in absenta remisiunii, unii pacienti pot beneficia de un tratament preoperator combinat cu doze mari de gamaglobulina i.v., pentru a obtine cresterea numarului de trombocite peste 20 * 109/l.
Splenectomia este indicata la pacientii cu liza plachetara splenica, fara remisiune la corticoterapie sau care necesita doze mari de cortizon. Majoritatea indicatiilor splenectomiei sunt elective. Splenectomia de urgenta este necesara numai la pacientii cu semne de hemoragie in sistemul nervos central, in special la copii. Rezultatele postsplenectomie sunt bune in 90% din cazuri, cu remisiuni clinice si hematologice, fara a mai fi necesara corticoterapia postoperatorie. Transfuziile plachetare sunt recomandate numai dupa ligatura selor splenice. Rezultatul postoperator favorabil este previzibil ia pacientii sub 45 de ani, cu trombocitopenie mai putin severa, cu raspuns initial bun la corticoterapie si daca s-au extirpat si splinele accesorii. Esecurile operatorii sunt consemnate la pacientii cu hiper-sensibilizare severa (titru inalt de anticorpi), la care distructia plachetara continua postoperator in tesut reticuloendotelial restant, inclusiv in ficat si la pacientii cu spline accesorii neextirpate. La bolnavii cu contraindicatii operatorii, iradierea splenica constituie o alternati terapeutica.
