Pacientii cu acest tip de cancer, netratati, au o supravietuire medie de numai 6 pana la 17 saptamani, in timp ce pacientii care primesc chimioterapie au supravietuire medie de 40 pana la 70 de saptamani. Astfel, chimioterapia combinata sau nu cu radioterapia sau chirurgia este tratamentul de baza al cancerului cu celule mici. Scopul tratamentului este o regresie clinica completa a tumorii, pe baza criteriilor de stadializare cunoscute, in mod particular pe baza bronhoscopiei cu
fibre optice, cu
biopsie si laj. Raspunsul initial, determinat la 6-l2 saptamani de la inceputul tratamentului, este un predictor bun pentru supravietuirea pe termen mediu sau lung si pentru eventuala vindecare. Pacientii la care se obtine o regresie clinica completa a tumorii supravietuiesc mai mult decat pacientii cu o regresie partiala (reducerea tumorii cu mai mult de 50%, fara semne de progresie tumorala in alte zone), care supravietuiesc, la randul lor, mai mult decat pacientii la care nu exista nici un raspuns. in plus, supravietuitorii pe termen lung (peste 3 ani) provin din grupul cu raspuns complet.
Pe baza stadializarii initiale, pacientii sunt impartiti in stadii ansate sau limitate si in capabili sau incapabili de a tolera chimioterapia combinata sau asociata cu radioterapie. Chiar si la acesti pacienti selectati, rata mortalitatii globale dupa chimioterapia combinata initiala este de 5% in centrele mari. Aceasta situatie este abila cu mortalitatea operatorie in urma rezectiei pulmonare si indica nevoia unei stadializari fiziologice a pacientilor inaintea chimioterapiei. Acest tratament trebuie rezert pacientilor in ambulator, fara chimioterapie sau radioterapie in antecedente, fara alte probleme majore de sanatate si cu functie adecta cardiaca, hepatica, renala si a maduvei osoase. PO2 arterial trebuie sa fie peste 6,6 kPa (50 mmHg) si nu trebuie sa existe retentie de CO2. La toti pacientii cu una sau mai multe disfunctii de acest tip, chimio- sau chimio-radioterapia initiala trebuie modificata pentru evitarea toxicitatii. La toti pacientii, chimioradioterapia trebuie completata cu masuri suportive impotri infectiei, hemoragiei sau a altor complicatii. Perioada de inductie trebuie supervizata de un medic oncolog. Este esentiala o atentie sporita asupra detaliilor terapiei si a conducerii zilnice a acesteia in primele 6 pana la 12 saptamani, pentru mentinerea la lori reduse a mortalitatii induse de tratamentul in sine.
chimioterapie S-au silit mai multe
regimuri de polichi-mioterapie in cancerul pulmonar cu celule mici. in prezent, combinatia utilizata cel mai pe larg este etoposide plus cisplatin, administrata la fiecare 3 saptamani, in ambulator. Sunt esentiale ingrijiri suportive adecte (terapie antiemetica, administrare de boluri de lichide si saruri cu cisplatin, monitorizarea hemogramei si biochimiei serice, monitorizarea pentru semne de sangerare sau infectie si, in functie de necesitati, administrarea de eritropoietina sau de factor de stimulare a coloniilor de granulocite) si ajustarea dozelor de chimioterapie pe baza nadirului granulocitelor. Cura chimioterapica initiala duce, de obicei, la o granulocitopenie moderata-severa (granulocite sub 500-l500/mm3) sitromboci-topenie (plachete sub 50.000-l00.000/mm3). Dupa tratamentul initial cu 6-8 cicluri de chimioterapie de inductie pacientii sunt reeluati pentru a determina daca au intrat in remisiune clinica completa, indicata de disparitia completa a tuturor leziunilor clinice si a sindroamelor paraneoplazice, sau in remisiune partiala sau daca nu raspund ori
tumora progreseaza (10% sau mai putin din pacienti). Ulterior, chimioterapia se opreste la pacientii care au raspuns. Chimioterapia prelungita nu s-a dovedit eficace. Pacientii care nu raspund sau la care progresia tumorala este evidenta trebuie trecuti pe o alta schema, de preferinta fara reactii incrucisate de rezistenta, in incercarea de a obtine un raspuns. Etoposidul oral, ca unic agent, s-a dovedit ca aduce beneficii clinice in tratamentul initial al pacientilor rstnici sau care au stare generala precara.
radioterapia Radioterapia in doza mare - 40 Gy (4000 rad) - se aplica la nivelul intregului creier la pacientii cu metastaze cerebrale. Iradierea profilactica a craniului (IPC) poate fi administrata pacientilor cu raspuns complet, deoarece scadea semnificativ aparitia metastazelor cerebrale (care apar la 60-80% dintre pacientii care supravietuiesc 2 sau mai multi ani si care nu fac acest tratament profilactic), dar acest tratament profilactic nu s-a dovedit ca prelungeste supravietuirea. Calitatea pe termen lung a vietii dupa IPC trebuie studiata in continuare, anumite studii indicand un posibil deficit a functiilor cognitive. in cazul leziunilor progresive simptomatice la nivelul toracelui si alte localizari critice, radioterapia, daca nu a fost inca aplicata, poate fi recomandata in doza maxima - 40 Gy (4000 rad) - pentru tumorile toracice.
Tratamentul combinat
Majoritatea pacientilor and cancer pulmonar cu celule mici in stadiu limitat trebuie sa primeasca terapie combinata cu etoposide si cisplatin si radioterapie concomitenta. Apar reactii adverse acute si cronice care pot fi anticipate ca rezultat al chimioradioterapiei, mai ales cand chimioterapia si radioterapia se administreaza concomitent. Totusi, analize retrospective asupra supravietuitorilor pe termen lung si analiza esecurilor locale la nivel toracic consecutiv chimioterapiei singure sugereaza ca radioterapia toracica este eficace si astfel este recomandata curent pentru pacientii in stadiu limitat. Pacientii trebuie selectati (boala limitata, indice de performanta intre 0 si 2 si rezer functionala pulmonara buna), astfel incat radioterapia sa poata fi administrata in doze complete si intr-o maniera in care sa nu altereze prea mult functia pulmonara. Radiote-rapeutul trebuie sa fie pregatit pentru a administra radioterapie ajustata sub aspectul formei campurilor, mai mult decat in boala Hodgkin. Unele centre care administreaza radioterapie de doua ori pe zi, concomitent cu chimioterapia cu etoposid plus cisplatin, au raportat un control mai bun al tumorii si reactii adverse accepile. Pentru boala extinsa nu se recomanda radioterapia. Totusi, la unii pacienti (spre exemplu, cei cu indice de performanta intre 0 si 1, functie pulmonara buna si cu un singur sediu de extindere a bolii), poate fi luata in considerare asocierea radioterapiei cu chimioterapia. La toti pacientii, daca simptomele locale nu se amelioreaza cu radioterapia, se poate adauga o cura de radioterapie.
Cate centre din toata lumea au raportat rate de vindecare de 15-25% pentru stadiile limitate si de 1-5% pentru stadiile ansate. Global, o remisiune completa se obtine la 50% din pacientii in stadiul limitat si 30% in stadiul ansat, iar 90-95 % din toti pacientii beneficiaza de o reducere obiecti a tumorii (completa sau partiala). Raspunsul la tratament creste durata medie de supravietuire de la 2-4 luni (pacientii netratati) la 10-l2 luni (stadiu ansat) si la 14-l8 luni (stadiu limitat). Mai mult, cei mai multi pacienti recunosc ameliorarea simptomatologiei legate de tumora si imbunatatirea starii generale. Totusi, mentinerea unei stari generale bune de catre pacient in timpul curelor chimioterapice se face numai prin conducerea atenta a tratamentului de catre oncolog, pentru eliminarea posibilei toxicitati terapeutice. Alte scheme terapeutice noi in curs de a fi incluse in protocoale clinice, precum noi combinatii medicamentoase, tratamentul intensiv initial sau de reinductie cu infuzie de madu osoasa autologa, la fel ca si noi combinatii de chimio-, radioterapie si chirurgie, toate trebuie administrate in contextul unui protocol clinic aprobat.
In timp ce rezectia chirurgicala nu este o interventie de rutina recomandata in cancerul pulmonar cu celule mici, unii pacienti ocazionali cu cancer cu celule mici satisfac criteriile pentru rezec abilitate (stadiul I sau II fara ganglioni mediastinali). De asemenea, la alti pacienti, diagnosticul histologic se pune pe piesele operatorii rezecate. Acesti pacienti au o rata mare de vindecare (peste 25%) atunci cand se foloseste chimioterapia combinata adjunta.
