Obiectile actuale ale tratamentului in AbC sunt: antibioterapia; tratamentul edemului cerebral; tratament general; tratamentul chirurgical; tratamentul focarului primar de infectie.
1. Antibioterapia a avut ca efecte:
- scaderea frecntei AbC prin tratarea leziunii infectioase initiale (deci profilaxia abcesului) sau/si disparitia focarului supurativ cerebral initial;
- delimitarea supuratiei cerebrale, ceea ce duce la scaderea edemului perilezional si la incapsulare mai rapida;
- producerea unei evolutii clinice torpide si aparitia frecnta a abceselor subacute si cronice;
- posibila mascare a focarului infectios initial, deci cresterea numarului de AbC de origine necunoscuta.
Penetratia antibioticelor in LCR si in AbC. Difuziunea antibioticelor in LCR trebuie sa realizeze doua deziderate:
a) Antibioticele trebuie sa fie acti asupra agentului etiologic presupus sau izolat. intrucat de multe ori antibioterapia trebuie inceputa inainte de izolarea agentului microbian, se recurge la o asociatie de antibiotice care sa realizeze acoperirea bacteriologica a intregii flore (ex: Cloramfenicol asociat cu Gentamicina si Metronidazol). De mare eficacitate s-au dodit cefalosporinele de generatia a treia (8).
b) Antibioticele trebuie sa realizeze o concentratie eficienta in LCR. Deoarece aceasta concentratie difera in sange si LCR, in practica se folosesc numai acele antibiotice a caror difuziune in LCR este satisfacatoare (cel putin 15% fata de nilul sangvin). Din aceasta grupa mentionam Cloramfenicolul, Metronidazolul, Methicilina, Vanco-micina si desigur cefalosporinele de generatia III.
Mentionam ca Metronidazolul reprezinta un element terapeutic major in AbC cu germeni anaerobi (21). Actualmente, terapia antimicrobiana a capatat o eficienta majora prin cefalosporinele de generatia a-lll-a (Cephtriaxona si Cephtazidimul) (23).
Antiobioterapia masiva are un efect major in anumite AbC (12; 20; 4): AbC multiple, diseminate; AbC profunde, de linie mediana; AbC multiple, cu alterarea starii de constienta.
2. Tratamentul edemului cerebral. in AbC, tipul de edem cerebral este cel vasogen, factorul pato-genic primar ducand la modificarea pereteului vascular, cu afectarea barierei hemato-encefalice. Cor-ticoterapia (de tip dexametazona) diminueaza
edemul vasogen.
3. Tratament general. Tratamentul general cuprinde totalitatea masurilor de echilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica.
4. Tratamentul chirurgical. Existenta unor metode chirurgicale diferite de abordare a AbC arata tocmai dificultatile terapeutice pe care le pun aceste afectiuni. Dintre metodele de tratament folosite mentionam:
punctia abcesului (unica sau repetata); drenajul abcesului; ablatia abcesului (in masa sau fragmentar). Fiecare metoda chirurgicala isi are desigur partizanii sai. Fara indoiala ca ceea ce conteaza in primul rand este experienta echipei chirurgicale.
a) Punctia AbC. Exista doua metode de efectuare a punctiilor in AbC:
- punctie unica in cavitatea abcesului, cu aspiratie;
- punctia repetata in cavitatea abcesului cu as-pirarea continutului purulent.
Avantajele acestei metode in perioada actuala a CT-scan: - punctia abcesului se efectueaza strict sub control CT-scan; - posibilitatea de control repetat prin CT-scan; - posibilitatea de abordare a abceselor profunde si in zonele elocnte; - obtinerea de continut purulent pentru insamantare, antibiograma, deci antibioterapie tintita; - metoda chirurgicala minimum invaziva cu posibilitati de repetare; - evitarea multiplelor complicatii operatorii.
Dezavantajele punctiei in AbC sunt urmatoarele: - pericolul de diseminare a infectiei la nilul me-ningelor si encefalului indemn; - entualitatea ca
abcesele incomplet evacuate, carora li s-a lasat capsula pe loc, sa recidize.
b) Drenajul AbC. Drenajul AbC - efectuat larg sau prin diferite metode la exterior - este o metoda complet abandonata, din cauza riscului de infectare a tesutului cerebral, meningelor si urilor de suprafata indemne. Daca la un moment dat au reprezentat un progres, tradus prin scaderea mortalitatii, importanta lor este astazi pur istorica.
c) Ablatia AbC. Avantajele acestei metode sunt:
- rezolvarea totala a focarului supurativ cerebral;
- identificarea germenului patogen;
- rezolvarea chirurgicala a focarului de encefalita adiacent abcesului;
- posibilitatea sigura de a se aplica tratamentul chirurgical al abceselor multiloculare si al celor multiple grupate;
- rezolvarea chirurgicala a empiemului subdural sau/si a abcesului extradura! entual asociat (. 3);
- practicarea exerezei "la dere\", ceea ce face posibila dirijarea si adaptarea actului operator (evitarea vaselor mari, a ntriculilor cerebrali, a zonelor corticale de importanta majora);
- evitarea introducerii de antibiotice in tesutul cerebral.
Complicatiile postoperatorii ale AbC survin imediat, in primele 7 zile, sau tardiv. Complicatiile postoperatorii imediate:
-
hematomul in patul AbC evacuat releva un teren vascular predispozant;
- edemul cerebral, complicatia postoperatorie frecnta dupa exereza AbC;
- meningoencefalita postoperatorie este o complicatie septica frecnta in AbC partial incapsulate sau fisurate intraoperator;
- crizele comitiale care apar precoce, in perioada postoperatorie, pot fi generalizate sau focalizate (releva ablatia incompleta a AbC multilocular sau abcese multiple incomplet evacuate sau, mult mai rar, leziunea chirurgicala plasata in zona ro-landica) (16).
Complicatiile postoperati tardi trebuie privite ca orice alta supuratie colftctata din organism:
- Recidile sunt complicatii frecnte, care survin in special dupa punctionare - aspirare si dupa drenarea externa a AbC; cert, formele multiple si multiloculare predispun la recidiva.
- Fongusul cerebral este o complicatie rara, care se intalnea in perioada preantibioterapiei; consta intr-o supuratie a parenchimului cerebral cu hernie-re prin zona de craniectomie.
- Osteita voletului cranian este o complicatie septica rara in perioada actuala.
- Fistula LCR constituie o complicatie tardiva.
- Hidrocefalia interna obstructiva este destul de frecnta, date fiind tulburarile de resorbtie a LCR, care se produce in cantitate mai mare in perioada postoperatorie. Hidrocefalia se datoreaza incidentei crescute a meningoencefalitelor postoperatorii.
Alegerea tratamentului neurochirurgical corespunzator intre ablatia abcesului in totalitate cu tot cu capsula sau punctionarea acestuia, metoda actuala extrem de acceptata in publicatiile din literatura, consta in punctionarea abcesului sub control CT-scan (7). in AbC multiple se efectueaza initial punctia AbC pentru obtinerea de culturi micro-biene si antibiograma si ulterior, daca antibioterapia cu megadoze nu a fost eficienta, se recurge in final la exereza chirugicala (22). La varstele extreme, in AbC profunde, multiple, in zone elocnte si mai ales la pacientii in stare grava, critica, pledam la fel pentru punctia abcesului sub control CT-scan.
5. Tratamentul focarului infectios primar. Odata diagnosticul de AbC stabilit, acesta trebuie completat cu cel al sursei infectioase primare (adiacente, metastazate, traumatice). Desigur sunt situatii cand sursa infectioasa primara nu poate fi decelata, mai ales ca urmare a tratamentului cu antibiotice aplicat de la primele semne de boala.In concluzie numai dupa asanarea focarului infectios primar putem considera ca pacientul cu AbC operat este vindecat. Pentru aceasta este necesar un tratament complex, aplicat in colaborare cu medici de diferite specialitati. in cazul in care tratamentul infectios primar nu poate fi efectuat in serviciile de neurochirurgie, pledam pentru transferul pacientului intr-un serviciu de specialitate, imediat ce situatia neurochirurgicala o permite.
Prognostic
Prognosticul vital si functional in AbC constituie o problema greu de apreciat de catre neurochirurgi, deoarece depinde de factori foarte numerosi: varsta pacientului, forma, numarul si sediul AbC, etiologia si virulenta microbiana, aplicarea corecta a antibio-terapiei, starea generala si neurologica a pacientului, diagnosticarea corecta si in timp, aplicarea metodei terapeutice eficiente etc. Referitor la varsta, se releva prognosticul grav in AbC sub 3 ani (9). De asemenea, prognosticul in AbC este foarte grav in formele multiple, cu alterarea starii de constienta (22).
Mentionam ca mortalitatea generala in AbC a scazut de la peste 60% in era pre-antibiotica (11), la 30-40% in era antibiotica (21) si la sub 10% in perioada introducerii de rutina a CT-scan (19). Prognosticul vital s-a imbunatatit mult, AbC fiind la ora actuala o afectiune perfect tratabila chirurgical. Efortul principal tinteste imbunatatirea prognosticului functional.
Abcesele extradurale
Abcesul extradural (epidural) (AbE) este o colectie purulenta localizata intre tabla interna a cal-variei si dura-mater. Afectiunea este cunoscuta de foarte mult timp, dar lucrarile consacrate exclusiv AbE sunt destul de rare. loul clinic, instigatiile paraclinice sunt aceleasi ca la AbC.
Tratament
Acesta este in principal chirurgical si consta in evacuarea larga a AbE, chiuretarea tesutului inflamator epidural si entual ablatia focarului septic (osteomielita etc). Desigur este necesar un tratament sustinut antibiotic conform datelor antibiogra-mei. Desigur ca trebuie efectuata cat mai rapid asanarea focarului septic primar.
