Empiemul subdural (ESD) este o colectie purulenta situata in spatiul subdural: afectiunea este considerata cea mai importanta urgenta operatorie dintre colectiile purulente intracraniene. Referitor la denumirea sa s-au purtat nenumarate discutii; enumeram si alte incadrari nosologice folosite: abces cortical, pahimeningita purulenta; abces intradural; meningita circumscrisa; abces subdural, empiem subarahnoidian.
Etiopatogenie
Incidenta ESD este cuprinsa intre 6-l0% din totalul supuratiilor intracraniene. Frecventa raportata la AbC este in medfe de 1:7. Sexul masculin este preponderent afectat. ESD prezinta o predilectie pentru varstele tinere, ceea ce se explica prin incidenta mare a afectiunilor acute otice si sinuzale in aceasta perioada de viata (14). De asemenea se constata afectarea preponderenta a emisferului drept.In functie de locul focarului septic care constituie si punctul de plecare a infectiei catre spatiul subdural, se clasifica ESD in trei grupe mari:
1. ESD prin inoculare directa; dintre acestea fac parte: - ESD postoperatorii (defect de tehnica chirurgicala cu supuratie in spatiul subdural); - ESD dupa AbC drenate spontan in spatiul arahnoidian; -ESD dupa drenajul chirurgical al AbC (manevrele de
punctie cu aspiratie sau cu drenaj in AbC farizeaza infectia), metoda de interes istoric.
2. ESD adiacente. Din aceasta grupa fac parte: - ESD secundare sinuzitelor frontale, sfenoidale, maxilare, etmoidale; - ESD secundare otomastoi-ditelor; - ESD secundare infectiilor orbitare; - ESD secundare infectiilor dentare; - ESD secundare supuratiilor amigdaliene, tromboflebitei sinusului longitudinal superior, celulitelor scalpului, osteomielitelor craniene.
3. ESD metastatice. Din aceasta grupa fac parte ESD aparute dupa
abcesele pulmonare, bronho-patii supurate cronice, empieme pleurale, furunculoza. Tot in aceasta grupa se includ ESD aparute in septicemii. Proarea infectiei in ESD adiacente se face prin continuitate sau pe cale venoasa. Calea de continuitate presupune o etapa osoasa (osteita) si o alta meningiana. Calea venoasa presupune proarea infectiei de la o
tromboflebita retrograda sau prin
venele emisare. in cadrul ESD metastatice, calea de proare a infectiei este cea hematogena. Embolusurile septice ajung, prin curentul sangvin in arteriolele si capilarele care vas-cularizeaza dura-mater si leptomeningele.
Formele etiopatogenice de ESD, de tip adiacent, domina in majoritatea statisticilor publicate datorita focarelor infectioase fronto-sinusale si oto-mastoidiene (2; 18).
Etiologia ESD este dominata de formele mono-microbiene (stafilococ, b. proteus, streptococ, b.
coli etc.) urmate de asociatiile polimicrobiene si culturile complet sterile (urmare a antibioterapiei aplicate).
Morfopatologie
Sediul ESD este fie pe intreaga suprafata a unui emisfer cerebral, fie bilateral, fie interemisferic si mai rar in fosa cerebrala posterioara. De multe ori ESD sunt multiple astfel ca trebuie cautate cu multa atentie. De obicei ESD se asociaza cu AbE si AbC.
Diagnostic
Debutul afectiunii este destul de greu de precizat din cauza coexistentei simptomatologiei cerebrale cu cea a focarului infectios primar. in ESD adiacente, debutul a fost determinat de existenta sau reacutizarea focarului infectios local (otic, sinu-zal, dentar, orbitar etc), insotit de simptomatologia generala infectioasa. Aceasta a determinat internarea de urgenta a pacientului intr-un serviciu de specialitate. De obicei debutul este acut cu cefalee, varsaturi, sindrom meningean si hipertermie. in ESD metastatice, debutul este tot atat de brusc, manifestat prin crize jacksoniene motorii, deficit motor, cefalee, varsaturi, somnolenta,
tulburari de rbire. Hipertermia poate fi prezenta si in aceste cazuri. Perioada de latenta este mult mai greu de pus in evidenta la ESD metastatice. in general, dupa debutul ei, simptomatologia ramane stationara. Pana la instalarea perioadei de stare, trece un timp destul de scurt, in majoritatea cazurilor de 5 zile pana la 2 saptamani.
Perioada de stare. in aceasta perioada se constata urmatoarele sindroame: sindromul infectios poate fi considerat drept deosebit de alarmant: hipertermie, hiperleucocitoza, VSH crescut; sindromul de HIC complet, de diferite intensitati; sindromul neurologic de localizare este prezent si concludent in majoritatea cazurilor, el indicand o leziune compre-siva asupra cortexului cerebral - fie asupra intregului emisfer, fie asupra unuia sau doi lobi; sindromul neurologic de localizare se exprima, in ordinea frecventei, prin: deficit motor de diferite grade, crize comitiale focalizate de tip jacksonian, crize comi-tiale generalizate, tulburari de rbire; sindromul meningean, este cel mai constant sindrom din perioada de stare a ESD; efectuarea unei punctii lombare in absenta investigatiei cranio-cerebrale prin CT-scan poate avea un efect grav; tulburarile psihice sunt constante si precoce; acestea survin ca o consecinta a endotoxinemiei bacteriene, compresiei procate de empiem asupra emisferelor cerebrale, sindromului de HIC, edemului cerebral etc.
Diagnostic diferential
Principalele afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt meningoencefalitele purulente sau cu lichid clar, AbC cu tromboflebita corticala sau/si a sinusurilor durale, procesele intracraniene inlocuitoare de spatiu.
Investigatii paraclinice
Dintre investigatiile paraclinice, efectuate in ESD, CT-scan are o importanta deosebita pentru diagnostic (25). Un rol deosebit are CT-scan si RMN in diagnosticarea formelor rare de ESD, situate la nivelul bazei, in fosa craniana posterioara sau interemisferic si a formelor multiple sau asociate cu AbC (15) (. 4). Aspectul angiografic al ESD este de zona avasculara, situata pe convexitatea emis-ferului cerebral, cu deplasarea axului median al creierului. Aceste imagini, constant observate pe incidenta antero-posterioara se apropie de cea obtinuta in hematoamele subdurale acute, adica au forma de semiluna.
Elutie, complicatii, prognostic
Ca si celelalte supuratii intracraniene, ESD netratate nu elueaza spre vindecare spontana. Dupa tipul elutiei, ESD se pot clasifica in acute, subacute si cronice. Modalitatile elutive depind de virulenta florei microbiene, reactivitatea organismului, tratamentul cu antibiotice efectuat, asocierea cu alte supuratii intracraniene. Deseori, aceasta afectiune capata aspect acut sau supraacut, ducand rapid la instalarea starii de coma, cu prognostic sumbru. Decesele se datoreaza complicatiilor fie de tipul meningoencefalitei purulente, sau hipertensiunii intracraniene, fie altor focare supurative intra-cerebrale. Se citeaza cazuri cu elutie supra-acuta cu stare toxico-septica si deces in cateva ore. in formele subacute si cronice, elutia afectiunii este mult mai lenta, de obicei asemanatoare unui proces intracranian inlocuitor de spatiu. Desigur ca in prezent, antibioterapia a marit numarul formelor subacute si cronice si a imbunatatit prognosticul vital in ESD.
Oricand in elutia ESD pot surveni complicatii grave, ca meningoencefalita purulenta si sindromul de angajare. Meningoencefalita purulenta este constatata de catre toti autorii, ea putand aparea ca o complicatie postoperatorie. Sindromul de angajare se instaleaza, ca in orice proces intracranian inlocuitor de spatiu, ca o consecinta a edemului cerebral si herniei temporale prin fanta Bichat. Tot o complicatie a ESD trebuie considerate AbC, care se formeaza dupa un interval de timp de la tratamentul ESD, prin diseminarea infectiei in paren-chimul cerebral. Aparitia simultana a ESD si AbC rezulta fie prin dezltarea independenta a supu-ratiei in doua zone intracraniene distincte, fie prin fisurarea AbC in spatiul subdural.
Prognosticul este, si in aceasta afectiune, deosebit de grav, considerat mult mai grav ca in AbC. Prognosticul acestor afectiuni depinde de numerosi factori, dintre care mentionam: varsta pacientilor, alterarea starii de constiinta, conditiile anatomice ale colectiei purulente (aspectul acut neincapsulat, difuziunea pe intregul emisfer, situatia la nivelul fosei cerebrale posterioare, existenta formelor inter-emisferice sau multiple), coexistenta cu AbC, virulenta florei microbiene, diagnosticarea precoce, aplicarea tratamentului chirurgical corect si existenta complicatiilor postoperatorii. Sunt considerati factori de prognostic farabil elutia subacuta si cronica si sindromul infectios local si general moderat.
