mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Traumatismele abdominale
Index » Abdomenului acut chirurgical » Traumatismele abdominale
» Hematomul retroperitoneal post-traumatic

Hematomul retroperitoneal post-traumatic


Share





Hematomul retroperitoneal poate fi definit ca o colectie hematica mai mult sau mai putin delimitata a spatiului retroperitoneal.
Etiologie. Revarsatul hematie din retroperitoneu poate avea cauze variate, dar in ordinea frecventei pot fi intalnite urmatoarele trei situatii, in care este incriminat un traumatism.
1. Leziunile unui organ retroperitoneal.
2. Fractura unica sau multipla a bazinului sau coloanei dorso-lombare.
3. Leziunea unor vase din spatiul retroperitoneal.
Dintre toate circumstantele etiologice enumerate, fractura de bazin si traumatismul renal sunt cele mai frecvente. Hemoragia, in fractura de bazin se declanseaza atat din focarul de fractura, cat si din vasele mici, mai ales din acele vene care formeaza plexul peln. Hematomul retroperitoneal din traumatismul renal are o topografie inalta - laterala (lombara) dar poate fuza ulterior descendent spre spatiul pelsubperitoneal sau de partea opusa.


Leziunile vaselor mari determina hemoragii extrem de grave cu mortalitate in medie de 50%. Astfel leziunile aortei sunt asociate cu o mortalitate de 40%-80%, leziunile venei cave dau o mortalitate de 10-40%, iar leziunile venei si/sau arterei iliace dau o mortalitate de 15-40% (14).
Anatomie patologica. Doua aspecte sunt importante: 1. difuziunea retroperitoneala; 2. evolutia locala, in timp a hematomului si consecintele ei.
Hemoragia, dezvoltandu-se intr-un spatiu lax celulo-grasos, usor decolabil, permite hematomului sa difuzeze de la locul de origine. Mai mult, comunicarile naturale ale spatiului retroperitoneal cu catatea toracica (mediastin), cu spatiul pelsubperitoneal permit difuziuni la mare distanta. Din punct de vedere al marimii se considera:
- hematoame retroperitoneale post-traumatice foarte mari, care se intind de la fundul de sac Douglas pana la polul superior renal;
- hematoame retroperitoneale post-traumatice mari - nu depasesc polul inferior renal;
- hematoame retroperitoneale post-traumatice mijlocii si mici - localizate fie numai la nivelul bazinului, nedepasind spina iliaca antero-superioara, fie situate in jurul diferitelor organe (perirenal, peri-duodeno;pancreatic etc).
Evolutie locala si in timp a hematomului retroperitoneal post-traumatic este dominata de:
- un proces de degradare continua a sangelui revarsat;
- un proces de rezorbtie a hematomului.
Prin prezenta sa, hematomul reprezinta o cauza de iritatie permanenta a plexurilor nervoase din spatiul retroperitoneal si poate determina o necroza ischemica a intestinului prin compresia pe vasele mezenterice. Pareza intestinala determina la randul ei tulburari hidro-electrolitice grave, adaugand socului complex o componenta ocluzionala. Pe parcurs, chiar daca elementul hipovolemic se amelioreaza prin inlocuirea masei circulante pierdute, se dezvolta componente toxice rezultate din procesul de rezorbtie a hematomului.
Clinica - Diagnostic. Un examen clinic atent al accidentatului poate edentia semne clinice proprii hematomului retroperitoneal: palparea masei hematomului, predominenta distensiei abdominale asupra apararii, matitate in partile declive abdominale care nu se modifica odata cu pozitia.In mod practic, la un accidentat hemodinamic relativ silizat, succesiunea investigatiilor ar putea fi urmatoarea:
- radiografia abdominala simpla - edentiaza leziunile osoase, semne ale ileusului paralitic, diminuarea umbrei psoasului;
- ecografia abdominala;
- punctia - catetrizarea venei femurale atat pentru recoltarea de analize cat si pentru efectuarea cavografiei si ulterior a urografiei intrave-noase, timp in care bolnavul este reanimat chiar pe masa radiologica;
- tomografia computerizata cu substanta de contrast.In functie de necesitatile de diagnostic se mai pot efectua: punctia abdominala, cistografia, arterio-grafia selectiva etc.
Evolutie - Complicatii. Evolutia hematomului retroperitoneal post-traumatic este caracterizata de aparitia de complicatii intr-un procent ridicat de cazuri.
Sindromul de rezorbtie - este dominat de dezvoltarea unui icter de intensitate variabila, rezultat din rezorbtia sangelui degradat. Cel mai important aspect este insa cresterea ionului K+ la valori periculoase in conditiile dezvoltarii concomitente si a unei insuficiente renale acute (sursa de hiper-potasemie).
Supuratia hematomului poate declansa o celulita retroperitoneala localizata, dar cel mai frecvent difuza, cu evolutie fatala. Circumstantele favorizante sunt coexistenta de leziuni ale unui organ catar (rect, colon etc).
Limforagia din focarul hematomului si fistula pancreatica - complicatie aparuta de obicei dupa demesajul practicat in scop hemostatic la hematoa-mele inalte situate la radacina mezenterului sau peri-duodeno-pancreatic.


Sero-hematomul retroperitoneal - datorat unei rezorbtii locale incomplete. Evolutia lui poate merge
spre constituirea unei formatiuni tumorale care se palpeaza, da fenomene de compresiune sau se poate fisura in peritoneu determinand o reactie peritoneala acuta.
Ruperea precoce a hematomului in catatea peritoneala - explica prezenta unui hemoperitoneu concomitent, in afara unei leziuni scerale care sa explice prezenta lui.
Ruperea tardiva in catatea peritoneala - sangele inunda catatea peritoneala in mod brutal printr-o ruptura a seroasei peritoneale sub tensiune, la distanta de momentul traumatismului.
Liposcleroza retroperitoneala se manifesta prin aderenta intinsa a peritoneului parietal posterior la structurile anatomice retroperitoneale concomitent cu fibroscleroza tesutului conjunctiv.
Tratament. Dupa reanimarea imediata care are ca scop combaterea socului traumatic si hemoragie si mentinerea functiilor tale urmeaza etapa silirii indicatiei chirurgicale.
Hematoamele retroperitoneale cu indicatie chirurgicala absoluta si urgenta sunt cele de origine vasculara si de origine renala.
Hematoamele retroperitoneale care au o indicatie chirurgicala relativa sunt in general cele de origine - osoasa prin fractura de bazin - fara leziuni vasculare sau scerale importante.
Atitudinea intraoperatorie. in principiu, toate hematoamele retroperitoneale masive insotite de stare de soc trebuie explorate, in special la bolnai cu plagi abdominale; exceptie fac doar hematoamele pelne asociate cu fracturi de bazin. Hematoamele periduodenale, pericolonice, peripan-creatice trebuie explorate pentru ca pot masca o leziune perforativa a acestor organe.In cazul hematoamelor retroperitoneale post-traumatice de origine renala este indicata evaluarea preoperatorie a functiei si perfuziei renale (bilant arteriografic, urografic si eventual uretero-pielo-grafic). Daca organul este bine perfuzat, hemato-mul neexpansiv si nu se constata extravazare de urina, se poate practica sutura hemostatica a organului.In cazul hematoamelor retroperitoneale de origine vasculara, cand suspectam o hemoragie din aorta, arterele iliace sau arterele scerale, vom face compresiunea manuala a aortei subdiafrag-matice pe coloana vertebrala sau vom aplica o pensa vasculara pe aorta la nivelul hiatusului dia-fragmatic; aceste manevre duc, de regula la oprirea sau reducerea sangerarii, incat aspiratia dene eficienta si curata catatea peritoneala de sange. Acum se poate identifica mai bine sediul leziunii arteriale, ceea ce permite aplicarea unei pense de hemostaza prozorie sau compresiunea digitala la nivelul leziunii, urmate de ridicarea pensei de pe aorta. Leziunile venoase (vena cava, porta) produc hemoragii mai greu de controlat decat cele arteriale. Din aceste motive, in hemoragiile venoase este preferabila hemostaza prin compresiune digitala sau cu tampoane montate pe pense a segmentului venos lezat din ambele parti laterale, numai astfel putem controla sangerarea din vasele lombare si din plagile transfixiante ale venei cave inferioare. Aceasta manevra este utila si in cazul plagilor transfixiante ale aortei. Dupa resilirea tensiunii arteriale se va proceda la tratarea leziunilor (14).
Plagile arteriale aortice, mezenterice superioare, mezenterice inferioare si iliace primitive sau externe trebuie suturate. Plagile tangentiale se sutu-reaza cu fir 4-0 sau 5-0 polypropylen. Daca sutura laterala nu este posibila patch-u\\ angioplastic sau rezectia limitata urmata de interpozitia de grefon sintetic raman solutiile tehnice posibile dar cu rata mare de mortalitate.
Artera hipogastrica poate fi legata fara inconveniente noile, chiar bilateral. in schimb, marile vene din bazin, sau omonimele arterelor hipogas-trice trebuie suturate. Ligatura arterei hipogastrice poate reprezenta un gest salvator si in cazul marilor hematoame ce se alimenteaza din focarul de fractura.
Atitudinea fata de hematomul constituit: evacuarea este indicata doar in hematoamele constituite sub forma unei colectii bine delimitate. Daca hemoragia nu a putut fi oprita (neidentificarea sursei, sangerare in suprafata etc.) mesajul local poate fi eficace. Vom eta pe cat posibil aplicarea meselor in dreptul unui focar de fractura precum si in hematoamele peripancreatice.
Drenajul in focarul hematomului este indicat dupa orice explorare chirurgicala. Aceasta permite o supraveghere in continuare a unei eventuale reluari a hemoragiei, iar prin decompresiunea hematomului inlatura una din cauzele mentinerii socului.
Infiltratia cu xilina a spatiului retroperitoneal sau perfuzia continua cu xilina sau novocaina printr-un tub de polietilen plasat intraoperator in spatiul retroperitoneal au un efect antisocogen si silizant hemodinamic.
Prognostic. Din punct de vedere evolutiv distingem 3 perioade:
- perioada primelor 24-48 ore, in care prognosticul depinde mai ales de: intensitatea socului trau-
matic, intensitatea socului hemoragie, interesarea plexului celiac (iritatia vago-simpatica);
- perioada primelor 3-5 zile, in care prognosticul este agravat sau ramane rezervat datorita: persistentei sau reaparitiei socului, aparitia insuficientei renale acute, continuarea parezei intestinale;
- perioada complicatiilor locale ale hematomului, cu implicatii mai reduse pentru prognosticul tal.



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Abdomenului acut chirurgical:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai