mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Afectiuni cerebro-vasculare cu implicatii neui-ochirurgicale
Index » Neurochirurgie » Afectiuni cerebro-vasculare cu implicatii neui-ochirurgicale
» Malformatiile arteriovenoase (mav) ale snc

Malformatiile arteriovenoase (mav) ale snc


Share





Dupa anevrisme reprezinta cea de a ll-a cauza a HSA (1), la copii situandu-se chiar pe primul loc. Prezenta lor se manifesta cel mai adeseori prin crize, dar si prin hemoragii intraparenchimatoase adeseori masi, care pot uneori conduce chiar la moarte. Un alt efect fiziopatologic al lor il reprezinta sindromul "de furt\" caracterizat clinic prin deficite motorii sau uneori prin insuficienta cardiaca secundara unei intoarceri noase in exces, mai frecnt intalnita la copii. McCormick (2) a clasificat MAV in 4 grupe de afectiuni: IVIAV, carnoame, malformatii noase si teleangiectazii. La aceste malformatii trebuie adaugate fistulele arterio-noase ce apar de obicei spontan sau posttraumatic.


MAV apar de obicei cu un "nidus\" hranit de un numar variabil de artere ("feeders\") si drenate de o serie de ne hipertrofiate. in interiorul nidusului se gasesc de obicei structuri carnoase care nu pot fi clasificate nici ca ne, nici ca artere. Situatia frecnt parantriculara a nidusului explica frecnta revarsatelor intrantriculare, in cazul acestor rupturi. Sursele arteriale cele mai frecnte se gasesc la nilul arterelor cerebrale medii, urmate de arterele cerebrale anterioare si apoi cele posterioare. Tesutul nervos inconjurator al nidusului apare gliotic si non-functional. Incidenta generala a MAV este inca incerta, Mc Cormick (2) dand o incidenta de 0,5%. in general se admite ca frecnta MAV reprezinta 50% din ce? a anevrismelor.
Simptomatologia asa cum mentionam mai sus este determinata de prezenta crizelor si hemoragiilor. Crizele imbraca de obicei aspect focal. Hemoragiile sunt intraparenchimatoase, ele exteriori-zandu-se insa de obicei si in spatinle subarahnoidiene. in general efectul hemoragiilor este mai putin devastator decat in cazul anevrismelor, ca si procentul recidilor hemoragice (3). Deteriorarile neurologice progresi pot fi intalnite si fara hemoragii, ele fiind atribuite tulburarilor ischemice datorate "furtului\".
Istoria naturala a MAV este dificil de silit datorita variabilitatii mari a simptomatologiei lor. Pe serii mai mari sau mai putin mari s-a inregistrat o mortalitate de cea. 25% in decurs de 12-24 ani (4). Mortalitatea dupa prima hemoragie a unui MAV este de cea.10%, iar pentru urmatoarele ajunge la 20-40% (5).
S-au citat si unele cazuri sporadice de regresie spontana a unor leziuni chiar de dimensiuni mai mari, dar care aau o singura sursa de alimentare si una de drenaj (6). Urmarirea angiografica repetata pe durate cuprinse intre 5-28 ani (7), au aratat urmatoarele evolutii: 40% crestere in dimensiuni, 20% disparitii si 40% ramase stationare. S-au notat 35% resangerari in aceasta serie. in general cresterea in dimensiuni a fost inregistrata la tineri iar reducerea la persoanele mai in varsta. in general regresia spontana este doar exceptionala si tine desigur si de tendinta la fibroza vasculara progresiva si de o hipercoagulabilitate a subiectului. in general insa evolutia MAV este cea de aparitie a unor focare ischemice ce survin posthemoragic! determinand aparitia unor deficite neurologice.
Metode de diagnostic. Examenul CT constituie o prima metoda de evidentiere, fie a malformatiei in sine, fie a focarului hemoragie consecutiv rupturei, entual cu inundatie ntriculara (18). Malformatia in sine este contrast-captanta, aparand cu un aspect "rmicular\", adeseori pe un fond abiotrofic (. 1).
Imaginile de RMN evidentiaza si mai pregnant elementele constituti ale nidusului si ale vaselor de alimentare si drenaj. Nidusul apare cu aspect de "fagure de miere\", in relatie cu vasele de alimentare si drenaj. RMN este capabila sa detecteze chiar leziuni mici (9). Angio-RMN poate da cu atat mai mult informatii asupra acestor leziuni si asupra caracteristicilor de flux sangvin.
Angiografia ramane examenul care ofera cele mai bogate informatii: asupra caracterelor nidusului, al vaselor hranitoare si a celor de drenaj (. 2). Sub controlul ei se practica si tentatile de embo-lizare.
Doppler-ul transcranial metoda eminamente non-invaziva, este capabila sa informeze fidel asupra vitezei fluxului sangvin in dirsele artere importante.

Sistemele de gradare ale MAV au fost silite pentru a crea parametrii de standardizare ai irigatiei, marimii, localizarii si drenajului malformatiei in derea silirii unui procent de morbiditate si mortalitate pentru fiecare caz in parte (10). Acest sistem propus de Spetzler si Martin este cel mai utilizat, el cuprinzand 6 grade, fiecare referindu-se la marime, localizare si drenajul nos. Marimea este masurata la nilul diametrului angiografic maxim al MAV.
Localizarea, tinand seama de functia ariei cerebrale unde se gaseste MAV, va marca sediul in aria senzomotorie, a limbajului sau a cortexului vizual, in diencefal, capsula interna, trunchiul cerebral sau cerebelar profund.
Drenajul nos ridica probleme speciale in cazul cand sistemul galenic este implicat in drenaj.In prezenta unui grad II si peste ( elul) este probabila o morbiditate operatorie ridicata. in cazul gradului V mortalitatea operatorie poate interni si ea, gradul VI fiind considerat inoperabil.


Embolizarea preoperatorie ca si operatia partial seriata poate reduce gradul de risc operator (10, 11).
Localizari particulare. Cele localizate in ariile functional elocnte (senzomotorii, rbale, vizuale) ca si in structurile profunde (striatum, thalamus, trunchi cerebral etc.) ridica probleme adeseori dificile privind indicatiile de metoda (ablatia clasica sau radiochirurgie) ca si de tehnica propriu-zisa.

Grad total maxim 5. La acestea se adauga gr.VI (inoperabile).
Localizarile in striatum si thalamus reprezinta cea. 8-l0% din localizarile MAV. in ciuda unei morbiditati operatorii ridicate (hemiplegie, afazie, hemi-anopsii, afectari ale memoriei, hidrocefalii) s-au citat si rezectii operatorii reusite (12). Abordul chirurgical se face prin deschiderea vaii silviene si cliparea ramurilor perforante ce hranesc malformatia (12). Se deschide ntriculul lateral excizan-du-se leziunea, incluzand plexul choroid care reprezinta alimentarea profunda a nidusului.
Localizarile in trunchiul cerebral pot fi criptice sau uneori demonstrabile angiografic, constituind sursa unor hemoragii catastrofice la nilul trun-
chiului sau exteriorizate in unghiul ponto-cerebelos. RMN reprezinta modalitatea optima de evidentiere a leziunii de origine a hemoragiei, care adeseori scapa diagnosticului angiografic. Aceste leziuni raspund cel mai bine la abordui radio-chirurgical.
MAV cu interesarea nei Galen. Anevrismele nei Galen sunt adesori asociate unor MAV ale corpului calos cu alimentare atat din arterele peri-caloase cat si din arterele cerebrale posterioare, arterele cerebeloase postero-superioare, si din ramurile perforante ale sistemului bazilar-coroidian posterior (14). Leziunile sunt rare, dar simptomatologia include atat semne cardio-vasculare cat si neurologice. Se descriu 4 categorii de semne dupa momentul aparitiei lor (15): grupul I, ce apare in perioada neonatala cu un zgomot intracranian si insuficienta cardiaca, cu cianoza, ce survin rapid dupa nastere; grupul II, care prezinta zgomot intracranian si insuficienta cardiaca moderata, care se accentueaza in cele 1-6 luni postnatale; grupul Iii, prezinta cardiomegalie instalata in primele 1-l2 luni de viata, concomitent cu zgomotele intracraniene intermitente; grupul IV, prezinta la cativa ani dupa nastere cefalee si sincope la eforturi. De asemeni pot apare hemoragii subarahnoidiene.
Mortalitatea, atat cea preoperatorie in grupul I, cat si cea postoperatorie in general este foarte inalta. Corectarea preoperatorie a insuficientei cardiace este de asemeni indoielnica.In cazul MAV excizia reprezinta tratamentul indicat, in cazul anevrismelor nei Galen inchiderea fluxului arterial spre timentul nos este de recomandat (16). Fata de abordul deschis al fistulei arterio-noase embolizarea cu ajutorul "coils-urilor\" introduse percutan transtrocular (17) apare ca favorabila.
Localizarile din fosa posterioara sunt mai rare. Adeseori ramurile hranitoare ale malformatiei sunt comune cu cele ale structurilor normale ale fosei, astfel incat ele pot fi ocluzate numai atunci cand au destinatie exclusiva in nidus, altfel putandu-se produce ramolismente deosebit de gra in trunchi sau cerebel (18). Evidentiera lor se face de obicei prin hemoragie, care de obicei este justitiabila de tratament chirurgical.
Tratamentul. Indicatiile de tratament ale unui MAV urmaresc:
- eliminarea pericolului vital al unei hemoragii;


- prenirea degradarii neurologice progresi;

- prenirea crizelor;
- prenirea cresterii progresi a suntului arterio-nos cu agravarea tulburarilor hemodinamice generale;
- eliminarea continuarii unei vieti amenintate continuu de posibilitatea unui accident hemoragie (19).
Pentru a fi eficienta, excizia leziunii trebuie sa fie completa, ramanerea unor resturi putand predispune la resangerare.
Embolizarile sersc adesori ca timp pregatitor pentru o interntie de exereza ulterioara. In general operatia radicala se recomanda sa fie facuta la o saptamana dupa embolizare.




Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Neurochirurgie:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai