Evaluarea diagnostica include ca examene neuro-radiologice: CT urmata de angiografie. Exemenul prin RMN poate detecta in afara hidrocefaliilor precoce post-SAH si eventualele mici infarcte (23). Marele dezavantaj al examinarii prin RMN il constituie timpul lung al examinarii, ceea ce poate induce numeroase artefacte la bolnai agitati. Examenul CT fara contrast, facut imediat dupa HSA deceleaza prezenta sangelui in cisterne, eventualele hematoame, deplasari ale liniei mediane sau chiar aparitia unei hidrocefalii precoce. CT este de mare ajutor in cazul anevrismelor multiple, identi-ficandu-l pe cel rupt. Punctia lombara poate informa asupra prezentei si vechimii HSA (24).
Angiografia ramane examenul neuroradiologic de electie in cazul unei HSA, ea putand pune cel mai bine in edenta marimea si situarea exacta a anevrismului, conuratia sa, localizarea si particularitatile coletului sau, relatia sa cu vasele din jur.
Cateterismul retrograd, substractia digitala a imaginilor angiografice si utilizarea mediilor de contrast nonionice au crescut substantial tolerabilitatea angiografiei si au imbunatatit in aceeasi masura calitatea informatiei (25).
Originea posibil spinala a unor HSA pune in discutie si utilitatea executarii serioangiografiilor spinale si a unor examene mielografice.
Gradarea clinica. Prognosticul final al bolnalor cu HSA este strans legat de starea neurologica imediata consecutiva rupturii. De aceea a aparut necesitatea elaborarii unor scale de gradare a acestei stari evolutive.
Prima scala de acest fel a fost elaborata de Botterell si colab. in 1956 (26). Simplificarea ei in 1968 de catre Hunt si Htess (27) a facut ca aceasta sa fie si azi utilizata in majoritatea studiilor ( elul I), in ciuda aparitiei ulterioare si a altor modificari ale ei (28).
Complicatii ale HSA
Resangerarea reprezinta cea mai devastatoare complicatie a unei rupturi anevrismale. Aceasta trebuie suspectata in cazul unei reagravari brutale a loului clinic si poate fi verificata prin repetarea CT ori a unei punctii lombare. Mortalitatea in cazul re-sangerarilor anevrismale se ridica la 80% (29). Rata de resangerari in primele 24 ore este de cea. 4,1%. Studiul ativ asupra anevrismelor (2) raporteaza ca frecventa maxima a resangerarilor se situeaza la 7 zile de la debut. Gratatea deosebita legata de acest pericol de resangerare recomanda de la sine practicarea cat mai precoce a interventiei de clipare, bineinteles atunci cand starea clinica o permite.
Vaso
spasmul arterelor cerebrale desi pare ca ar preveni producerea unei sangerari, in realitate induce un factor de gratate deosebita in evolutia unui
anevrism rupt prin gravele
tulburari de ordin ischemic pe care le determina (. 1). El reprezinta factorul principal de morbiditate si mortalitate postoperatorie. Decelarea unor teze de circulatie crescute la nivelul poligonului Willis si a magistralelor arteriale cerebrale prin determinarile Doppler transcranial constituie proba de existenta a vasospas-mului cerebral.
Gratatea vasospasmului este proportionala cu volumul de sange aflat in cisterne si cu durata persistentei lui. Resangerarile chiar in volume mici accentueaza puternic spasmul. Spasmul se instaleaza in ziua a 3-a de la ruptura si este maxim catre ziua a 7-a, tinzand sa se rezolve catre ziua a 14-a, dar putand persista si mai mult timp. Modificarile de tip degenerativ care surn in tunincile peretelui arterial si care au ca rezultat ingrosarea intimei si rigiditatea mediei, pot face ca revenirea sa intarzie (31).
Masurile terapeutice de lizare a spasmului s-au dovedit pana acum ineficiente. Masurile de prevenire par mai promitatoare. Blocantii de calciu specifici vascularizatiei cerebrale (Nimodipina) administrati parenteral si nu intratecal s-au dovedit partial eficienti (32). Aplicarea experimentala de fibrino-litice plasminogenice intratecal pentru eliminarea sangelui din spatii a dovedit efecte puternice (33). De asemeni aplicarea directa de papaverina intrao-perator s-a dovedit benefica uneori. Tratamentul actual al vasospasmului cronicizat pare a fi reducerea vascozitatii sangelui si cresterea tensiunii arteriale, ambele masuri periculoase pentru un bolnav cu anevrism rupt si neclipat. De aceea cliparea cat mai precoce a anevrismului se impune. Moni-
torizarea evolutiei vasospasmului a capatat o posibilitate deosebita prin introducerea Doppierului trans-cranial pentru masurarea neinvaziva a tezelor de circulatie la nivelul vaselor cerebrale.
Inundatia ventriculara insoteste de obicei si un hematom intraparenchimatos rezultat din ruptura anevrismala (. 2a, 2b). Bolnai se gasesc de obicei in grade superioare de suferinta (Hunt si Hess peste III). Cea. 75% mor sau raman sever handicapati (32). in general masitatea inundatiei este paralela cu gratatea. Astfel dilatatia ventriculara poate ser ca factor de apreciere a prognosticului. Drenajul ventricular extern trebuie instituit cat mai precoce si adeseori necesita transformarea sa in drenaj intern continuu.
Hidrocefalia se dezvolta adesea foarte precoce dupa ruptura. Dezvoltarea probabila a hidrocefaliei acute se datoreste blocajului scurgerii LCR. Hidrocefalia insoteste si are drept cauza comuna cu vaso-spasmul, prezenta cheagurilor in cisterna si caile de scurgere ale LCR (35, 37). Instituirea drenajului extern cat mai precoce este obligatorie pentru redresarea semnelor deteriorative precoce postrup-turi, daca printr-un examen CT se constata debutul hidrocefaliei la nivelul coarnelor frontale (35, 37).
Hidrocefalia cronica post HSA este de obicei de tip comunicant, ea fiind datorata blocarii lozitatilor arahnoidiene rezorbante. Prezenta sangelui la nivelul lozitatii determina fibroza lor. Clinic ea se manifesta prin ataxie, gatism si deterioarare intelectuala.
