Ligatura carotidiana introdusa de Horsley in 1907 (43) pentru interceptarea fluxului arterial catre sediul anevismal isi mai pastreaza actualmente indicatia doar intr-un numar limitat de localizari: anevrisme gigante, localizari intracavernoase, etc. (44). Aceste ocluzii carotidiene se fac de obicei prin clampari progresive timp de 4-5 zile in vederea testarii adaptarii creierului la interceptarea circulatiei respective. O alta metoda de testare a suporta-bilitatii ocluziei carotidiene o constituie introducerea in acest scop prin cateterism femural retrograd, a unui balonas in artera carotida interna cu ajutorul caruia se oblitereaza lumenul arterial. Sub control monitorizat prin EEG, Doppler transcranial si masurarea debitmetriei regionale prin SPECT se testeaza aceasta suporilitate. Cea. 70% din oameni tolereaza o astfel de anulare a fluxului carotidian. in cazul lipsei de toleranta a tesutului se recomanda instituirea prealabil ligaturei a unui sunt extra-intracranial.
Cliparea anevrismala si wrappingul (invelirea) in cazul unor ectazii anevrismale raman metodele de electie pentru rezolvarea unei surse hemoragice, de aceasta origine. Momentul optim de interventie a trecut de la cele 2 saptamani de asteptare preferate anterior (pentru retrocedarea edemului provocat de
spasmul post-HSA) la primele 24-72 ore, deci inainte de instalarea acestei reactii spastice. O conditie importanta pentru practicarea eficienta a cliparii precoce o constituie insa existenta unui scor Hunt si Hess de maximum 2 (45, 46). Pacientii care prezinta un scor superior necesita a fi temporizati, adesori cei cu scor 3 putand accede dupa cateva zile la conditii accepile pentru a putea fi operati cu rezultate bune (47). Operatia se executa in de-cubit dorsal cu capul usor intors de partea opusa. Anestezistul trebuie sa aiba acces usor la sonda de intubatie, cateterul urinar si drenajul de LCR, daca se instituie un astfel de drenaj pentru reducerea edemului cerebral. Trebuie asigurat un reflux venos liber si o ventilatie buna, care asociata la administrarea de solutie de Manitol 20% si diuretice ajuta noil la accesul malformatiei arteriale, reducand acest edem.
O alta metoda adoptata mai recent este abordarea intraluminala a anevrismelor prin introducerea de balonase, spirale metalice sau alte materiale embolizante sub control radiologie.
Complicatiile cele mai reduile legate de chirurgia anevrismala in afara celor comune interventiilor endocraniene (complicatii septice, respiratorii etc.) sunt cele de ordin ischemic, determinate de existenta spasmlui. Pentru combaterea lui in afara blocantelor canalelor de calciu au fost recomandate: reducerea vascozitatii sangelui prin administrarea de lichide suficiente, de substituienti de plasma si prin asigurarea unei tensiuni arteriale suficiente pentru irigarea corespunzatoare a creierului. (Cei 3 H: Hipertensiune, hipervolemie, hemodilutie).
Utilizarea microscopului operator este de mare ajutor reducand semnificatimorbiditatea si mortalitatea operatorie.
Utilizarea clipurilor temporare pentru reducerea pasagera a presiunii in artera respectiva in cursul disectiei si a cliparii anevrismale s-a dovedit adeseori de mare utilitate in prevenirea fisurarii peretelui arterial, fiind superioara din punct de vedere al morbiditatii preoperatorii hipotensiunii controlate care da un procent net mai mare de efecte ischemice difuze. Ocluzia arteriala prin clip temporar nu trebuie insa sa depaseasca in nici un caz 20 minute, interval care duce aproape sigur la ramolisment cerebral (48). De asemeni la nivelul unei intime mai deteriorate a peretilor arteriali aplicarea acestor clipuri poate determina unele leziuni urmate de depuneri de fibrina si trombocite care pot conduce la tromboze si embolii. Aspirarea continutului anevrismal sub protectia aplicarii in amonte a unui astfel de clip temporar poate fi foarte utila in di-secarea anevrismelor in special cand sunt de dimensiuni mai mari (49).
Clipurile definitive, de modele sau marimi din cele mai diferite, adaptate specificului anevrismelor respective servesc la desfintarea malformatiei arteriale. Structura lor non-fero-magnetica le poate face compatible cu RMN, lucru foarte important pentru pastrarea posibilitatilor imagistice postoperatorii (50).
Craniotomia pterionala, recomandata de Yasargil (51) reprezinta astazi calea de abord preferata de majoritatea autorilor pentru
anevrismele localizate la nivelul cercului Willis, inclusia bifurcatiei trunchiului bazilar (52,53). Elementele de tehnica operatorie depasind cadrul prezent se recomanda consultarea unor alte lucrari de stricta specialitate (65).
