Este o toxinfectie telurica produsa de germeni anaerobi sporulati si toxigeni, din grupul clostridium, adesea asociati cu germeni banali.
Etiopatogenie
Cauzele determinante sunt reprezentate de o serie de germeni (4, 5, 8, 9, 34, 42, 65, 70):
- anaerobi (clostridium, bacteroides) ce se gasesc in pamant sau sunt locatari obisnuiti ai mucoaselor sau a unor catati (colon, apendice, co-lecist, vagin, ureche etc);
- microfili (anaerobi facultativ) de tipul peptococi sau peptostreptococi, de asemeni prezenti in flora saprofita sau comensala;
- asociatii aero-anaerobe ce se ajuta reciproc: aerobii consuma oxigenul si favorizeaza dezvoltarea anaerobilor.
Factorii favorizanti sunt
- locali: plagi contuze, delabrante cu zdrobiri de mase musculare, plagi intepate (injectii), tesuturi detalizate (ischemie, ateroscleroza, plagi vasculare),
arsuri degeraturi, fracturi deschise, corpi straini (proiectile, schije), infectii anale sau perianale drenate tardiv,
avortul septic, cancerul ulcerat sau necrozat, interventii pe organe sau catati cu continut septic (colon, rect, vagin, apendice etc.) (5, 13, 39, 42, 45, 51, 54, 61, 74, 90, 93, 104);
- generali: tare organice (diabet, cancer,
anemie etc.) varsta inaintata, focare infectioase cronice in organism, tratament preoperator cu imunosupre-
soare (cortizon, citostatice) sau aminoglicozide (streptomicina, kanamicina, gentamicina).
Sursa de infectie poate fi externa (fragmente telurice, sau vestimentare) sau autologa (flora anaeroba saprofita, zone infectate cu anaerobi (33, 63, 83, 98, 115).
Mecanismul este complex, factorii cauzali si favorizanti conditionandu-se reciproc si avand la baza rulenta crescuta a germenilor, existenta unui tesut cu potential scazut de oxidoreducere, diminuarea mecanismelor de aparare infectioasa si sinergismul aerobi-anaerobi. Prin toxinele elaborate - colagenaza (clostridii), heparinaza (bacteroizi) -se favorizeaza necroza tesuturilor si extensia infectiei, iar leucocidina protejeaza germenii de fagoci-toza. Momentul critic al instalarii leziunilor este reprezentat de scaderea potentialului de oxido-re-ducere (redox) (8, 9, 13, 24, 42, 70, 83, 98).
Anatomie patologica
Macroscopic, plaga este tumefiata datorita edemului masiv, difuz si cu extensie rapida; pielea din jur dene olacee, cu flictene cu continut hemoragie iar din plaga se scurge o serozitate maronie, fetida. Marginile plagii sunt necrozate precum si tesutul celulo-adipos, fascia, muschii si alte tesuturi. Muschiul dene flasc, brun-verzui, necontractil si nu mai sangereaza, iar din interstitii se scurge lichid maroniu ce contine leucocite si gaze cu miros fetid (34, 42, 92).
Microscopic se edentiaza necroze tisulare si infiltrate celulare.
La distanta, se intalnesc leziuni scerale si tisulare ca expresie a socului toxico-septic, in pulmon, ficat, rinichi, splina, suprarenala.
Clinica
Debutul este brusc, intre 24-72 ore de la contaminare si mai rar dupa 4-7 zile, cu afectarea initiala a starii generale: tahicardie (100/min.) fara febra, cu
tulburari de comportament (agitatie, insomnii) si hipo-tensiune arteriala ca urmare a vasoplegiei endoto-xinice, cu toata reechilibarea corecta. Unii autori (6) atrag atentia asupra unor semne premonitorii subiective: ameteli, euforie, senzatia gustativa de sare si piper. Local, apare aspectul de
celulita clostridiana: plaga este infiltrata, fara semne de inflamatie acuta, cu pielea alba, edematiata, ce dene cia-notica, cu secretii sero-sanghinolente fara elemente celulare. La palpare, zona este impastata si se simt crepitatii fine ce se intind la distanta iar deschiderea plagii lasa sa se scurga o secretie maronie. In asemenea situatie bolnavul trebuie urmarit la intervale scurte de timp (5, 8, 34, 65, 71, 83).
Perioada de stare este dominata de alterarea starii generale:
febra (40°-41°C), frisoane ca urmare a descarcarilor toxice, tahicardie, hipotensiune arteriala pana la colaps, neliniste, voma. Faciesul dene pamantiu, buzele cianotice, ochii incercanati si, pe masura ce fenomenele se agraveaza, apare oligurie, hematurie, icter, obnubilare. Local, bolnavul se ge ca il strange pansamentul, ca urmare a edemului intens ce se instaleaza, cu evolutie cir-cumferentiala si longitudinala, pielea este lucioasa - sidefie, apar flictene, din plaga se scurge lichid fetid - maroniu si gaze iar deschiderea ei constata absenta puroiului, prezenta de lichid maroniu si gaze sub presiune. Masele musculare sunt palide-cenusii si necontractile cu aspect de "carne de peste\", herniind in plaga, cu necroza fasciilor si aponevrozelor (5, 8, 65, 92).
Explorari paraclinice
Frotiul din secretie, colorat Gram, ne arata prezenta germenilor si raportul lor cu leucocitele iar culturile in aerobioza si anaerobioza silesc tipul de germeni si sensibilitatea lor la antibiotice. Leuco-citoza este crescuta, cu neutrofilie, apare anemie cu aneosinofilie (caracteristic pentru anaerobi) si valori anormale ale ureei, glicemiei, inogramei, electro-forezei etc, ca urmare a tulburarilor functionale si organice ce se instaleaza in organism.
Radiografia segmentului gangrenat edentiaza bule de gaz, subcutanat, ce se extind la distanta de focarul infectios (. 4).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se sileste pe baza anam-nezei, debutului clinic, aspectul plagii si examenul bacteriologic.
Diagnosticul diferential se face cu celulita cre-pitanta neclostridiana, cu infectii produse de pepto-coci sau peptostreptococi (fasciita necrozanta, gangrena bacteriana sinergica etc.) si cu unele infectii aerobe cu coliformi ce formeaza gaze.
Evolutie
Evolutia este grava.
Local, se produce extensia rapida a leziunilor, pe calea interstitiilor, ajungand la trunchi, mediastin, retroperitoneal etc. Starea generala se altereaza treptat se produce hipotensiune grava, oligurie si soc toxico-septic.
Mortalitatea, in cazurile netratate este de 100%, iar in cele tratate corect ajunge la 40%. in localizarile la membrul peln, daca depaseste arcada inguinala, mortalitatea este in jur de 75%.
Complicatii
Cele generale sunt dominate de insuficientele de organ (MSOF - multiple system organs failure): hepatice (icter),
renale (oligurie, azotemie, anemie), cardiace (aritmii,
insuficienta cardiaca), pulmonare (insuficienta respiratorie, bronhopneumonii), tulburari de comportament (agitatie, delir) si au la baza socul toxico-septic.
Complicatiile loco-regionale sunt marcate de dis-tructii tisulare intinse si metastaze septice.
Tratament
Profilaxia gangrenei gazoase consta in tratarea corecta a plagilor telurice si etarea contaminarii plagilor operatorii cu anaerobi (3, 16, 18, 34, 41, 46 50, 65, 129).
Tratamentul chirurgical trebuie instituit rapid si corect.Inaintea oricarui gest chirurgical se recomanda administrarea a 20 milioane
penicilina (in "bolus\") i.v. si metronidazol - 2-3 g.i.v. sau in supozitoare (8, 34, 54, 61, 71, 83).
Primul gest chirurgical consta in desfacerea suturilor si prelevarea de secretii pentru frotiu si culturi, din plaga, dupa care se procedeaza la debridari intinse cu desfiintarea fundurilor de sac si efectuarea de contraincizii largi pentru a permite scurgerea secretiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plagii si impiedicarea difuziunii infectiei (. 5). Tesuturile necrozate se excizeaza "fara mila\" pana in zona sanatoasa, sangeranda (. 6), iar plaga se spala cu apa oxigenata si solutie de cloramina 1-2%, dupa care se instaleaza tuburi de dren multiple pentru evacuarea secretiilor si spalaturi postoperatorii cu solutii donatoare de oxigen.
In situatii deosebite, dupa excizia larga a tesuturilor necrozate, contentia scerelor se poate face cu plase monofilament, pana la ndecare si grefare ulterioara (. 7).In caz de extensie rapida a infectiei si gangre-nei, la membre, daca fenomenele nu cedeaza dupa incizii si excizii largi de tesut necrotic, se procedeaza la amputatii "deschise\" in zona sanatoasa (65, 116) (. 8).\'
In situatia obtinerii ndecarii, suprafetele se grefeaza ulterior.
Tratamentul medical completeaza pe cel chirurgical. Trepiedul de baza il constituie:
- antibioterapia pe pivot de penicilina (16-20 mii. u.i./zi) asociata cu gentamicina (240 mg/zi) sau kanamicina (1 g/zi) sau conform antibiogramei (8, 54, 61, 83);
- metronidazol in perfuzii i.v. sau supozitoare, in doze de 3-6 g/zi care este activ contra bacteroizilor si germenilor Gram-negati (7, 10, 52, 63, 69 132);
- reechilibrarea sustinuta - volemica, hidroelec-trolitica si proteica -
transfuziile de sange avand indicatie majora.
Oxigenoterapia hiperbara, la 3 atm. (7 sedinte in 3 zile), prin cresterea aportului de oxigen la tesuturi este eficace numai dupa efectuarea tratamentului chirurgical (8, 15, 58, 97, 117).
Seroterapia antigangrenoasa polivalenta (400 000 - 600 000 u.i.) are eficacitate numai pana la fixarea toxinelor pe tesuturi.
Se mai administreaza tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, tamine, tranchilizante etc. (28, 127).
Bolnavul trebuie supravegheat permanent si intervenit chirurgical, ori de cate ori procesul gangre-nos se extinde. in unele situatii pierderile tegumen-tare, tisulare si parietale sunt foarte intinse si ridica probleme de plastii, daca bolnavul se ndeca.
