Entitate patologica mai noua si mai rara, este o infectie grava ce consta in necroza fasciei si a tesutului celular subcutanat, fara interesare musculara, cu progresiune rapida, insotita de manifestari generale toxice sere, pielea fiind interesata secundar.
Semnalata initial de J. Jones (1871) sub numele de gangrena de spital, a fost descrisa clinic de Meleney (1924) si denumita gangrena cu stafilococ hemolitic. Este cunoscuta si sub alte denumiri ca: erizipel gangrenos, erizipel necrozant, fasciita supurata, necroza inflamatorie a fasciei,
celulita gangre-noasa. Denumirea de fasciita necrozanta a fost data de Wilson (1952) si a intrat in folosirea comuna (51, 55, 82, 84, 85, 102, 133).
Etiopatogenie
Cauzele determinante sunt germeni aerobi (stafilococ, streptococ, enterobacterii) si anaerobi (pepto-coci, peptostreptococi, bacteroizi, clostridii) in asociere (intre 2-l1 germeni), cu predominenta de Gram-negativi si, in majoritate, din flora autologa. in raport de germeni, Giuliano (1977) sileste 2 tipuri de fasciita necrozanta (47):
I - flora intestinala aero-anaeroba ce apare dupa interntii pe
abdomen si are evolutie grava;
II - asociere de stafilococ patogen cu pepto-streptococ, frecnt intalnita in infectii ale extremitatilor, cu evolutie mai buna (9, 27, 48, 51, 84, 94).
Cauzele favorizante sunt cele cunoscute, ale infectiilor, intre care traumatismele dirse si interntiile pe organe cavitare abdominale sau toracice infectate detin rol important.
Mecanismul este asemanator altor infectii necro-zante si gangrenoase in care hipervascularizatia, ca urmare a ischemiei si consumul de O2 de catre germenii aerobi produc scaderea potentialului de oxidoreducere a tesuturilor, cu dezvoltarea anae-robilor.
Anatomie patologica
Macroscopic, se observa o infiltratie masiva a tesutului celular subcutanat si a fasciei, microab-cese si focare de necroza ce se extind (. 9). Pielea este intacta, la inceput, pentru ca, in urma trombozarii vaselor subcutanate sa apara necroze (92, 119).
Microscopic,
biopsia extemporanee a tegumentului si fasciei precizeaza diagnosticul precoce si permite instituirea tratamentului.
Clinica
Debutul este necaracteristic, intre 2-7 zile post-traumatic sau postoperator si dominat de semne generale: febra, frison, agitatie. Local, aspectul este al unei celulite care nu raspunde la antibioterapie si care se extinde loco-regional (urmarirea din ora in ora) (7, 23, 27, 48, 119, 134).In perioada de stare sindromul infectios este pe primul , starea generala se altereaza bolnavul devine febril (39°-40°C), cu frisoane, agitat sau apatic, astenic, dispneic, oliguric, anemic si apare icterul. Local, eritemul si crepitatiile se extind rapid, pielea prezinta pete cianotice si flictene cu continut sero-sanghinolent. Explorarea plagii cu pensa constata necroza tesutului celular subcutanat ce devine rzui, fara puroi dar cu o serozitate fetida, cu decolare intinsa a tegumentelor (intre hipoderm si fascie) si necroza fasciei care apare de culoare cenusie si aspect putrid. Musculatura este normala si contractila dar interstitiile musculare sunt necrozate ca si fascia, reprezentand locul de difuziune al infectiei in profunzime (64, 84, 101, 107, 110, 133).
Explorarile paraclinice
Evidentiaza, pe frotiu si in culturi, germenii cauzali iar radiografia, prezenta de gaze in tesuturi (la obezi) ( . 4) si alterarea functiei unor organe. Probele de laborator sunt alterate, ca si in cazul gangrenei gazoase (38, 47).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aspectul local al plagii (necroza tesutului subcutanat, fara puroi, cu decolare intinsa a pielii si necroza fasciei fara interesarea musculaturii si pe alterarea starii generale.
Diagnosticul diferential se face cu celulita (in faza de debut), celulita crepitanta neclostridiana (lasa fascia indemna), erizipelul (placard cu burelet), gangrena postoperatorie bacteriana sinergica progresiva (evolutie lenta, intereseaza pielea si tesutul subcutanat cu respectarea fasciei),
ulcerul tuneli-zant (afecteaza tesutul celular subcutanat cu respectarea pielii si fasciei) si gangrena gazoasa (intereseaza muschiul de la inceput si stare toxica grava).
Evolutie
Evolutia este rapida, cu extensie la distanta si necroza secundara a pielii. Practic, din momentul necrozei pielii si instalarii sindromului toxico-septic, salvarea bolnavului devine problematica.
Sub tratament rapid si corect se obtine vindecare dar cu o spitalizare ce depaseste 70-75 zile, pentru cazurile gra.
Complicatii
Cele locale sunt reprezentate de necroza pielii (necesita grefe) si gangrene parietale ce obliga la parietectomii, urmate adesea de evisceratii si en-tratii.
Complicatiile generale apar ca urmare a insuficientelor multiple de organe (M.S.O.F.) a coagularii intravasculare diseminate (C.I.D.) si a socului toxico-septic (108).
Mortalitatea se cifreaza intre 9-64% dupa dirsi autori mai ales ca urmare -a diagnosticului tardiv. Intervalul debut - interntie, sub 3,2 zile asigura supravietuiri de 100% iar peste 11,7 zile duce la decese la 100%
Tratamentul
Obiectile tratamentului sunt: oprirea difuziunii infectiei, distrugerea germenilor, cresterea capacitatii de aparare a organismului si acoperirea defectului parietal (daca este cazul)-
Tratamentul medical trebuie instituit rapid si energic si consta in antibioterapie initiala pe pivot de
penicilina (16-20 mil.u.i./zi) asociata cu genta-micina (240 mg/zi), apoi conform antibiogramei si intotdeauna asociat cu metronidazol (3-6 g/zi). Oxigenoterapia hiperbara are efecte benefice dupa efectuarea gestului chirurgical iar vaccinoterapia nespecifica (Polidin, Delbet, Corynebacterium, Can-tastine) creste capacitatea de aparare a organismului. Se administreaza si tratament simptomatic (7, 10, 20, 22, 25, 52, 58, 113, 132).
Tratamentul chirurgical este elementul fundamental si se face sub anestezie generala. Se procedeaza la incizii largi cu debridarea si excizia tuturor zonelor necrozate, de tesut celular, fascie si piele (ramane numai piele normala si muschi) (. 10), spalare cu apa oxigenata, drenaj cu tuburi si lavaj continuu cu solutii donatoare de oxigen. Se impune, de asemeni, rezolvarea focarului initial (intra-peritoneal, intratoracic etc). Interntiile se pot repeta la 2-3 zile in raport de extinderea sau stoparea infectiei. in cazul unor defecte tegumen-tare mai mici de 4-6 cm diametru, se recurge la grefe, dupa granularea patului (8, 34, 57, 124, 133).
