Patologia pancreasului
Ecografia poate evidentia prezenta si localizarea tumorilor pancreatice, preciza relatia acestora cu vasele (cu na porta atunci cand se intentioneaza rezectia pancreasului cefalic). Se utilizeaza sonde de 2,5, 3,5 sau 5 MHz, cu care
pancreasul cefalic poate fi vizualizat in 90% din cazuri; coada pancreasului este evidentiata in doar 50-60% cazuri.In pancreatita acuta, in primele 10 zile pancreasul este hipertrofiat global, cu ecostructura omogena, posibil cu mici zone hiperreflectogene (zone hemora-gice) (. 19).In evolutie, imaginea ecografica fie se normalizeaza, fie deceleaza zone hemoragice persistente (hiperecogenicitate), fie se formeaza focare de necroza intraparenchimatoasa care dau o imagine hiperecogena pseudolichidiana, localizata sau difuza, limitata de un perete fibroinflamator, asociata cu reducerea volumului glandei. La debut, ecografia sesizeaza mai greu prezenta infiltratiei edematoase si inflamatorii, dar frecnt se evidentiaza revarsatul peritoneal si colectia pleurala, deseori stanga.
Examenul ecografic ofera un bun indiciu pentru precizarea etiologiei pancreatitei acute:
litiaza biliara,
alcoolism (steatoza hepatica), puseu acut in contextul unei pancreatite cronice (dilatarea canalului Wirsung, prezenta de calcificari intraparenchimatoase sau intracanalare), tumori.
Ecografia este principala metoda de supraghere a evolutiei unei pancreatite acute si de sesizare a aparitiei complicatiilor. Formarea unui abces pan-creatic se evidentiaza ecografic prin ingrosarea peretelui, modificarea continutului care devine heterogen si prezenta unor bule de aer intrachistic (anaerobi, fistule digesti). US permite efectuarea punctiei ghidate si prelevarea de lichid pentru examenul bacteriologic, urmate la nevoie de aspiratie si drenaj. Hemoragia intrachistica produsa de lezarea unui vas se diagnosticheaza prin evidentierea de zone hipereco-gene in interiorul pseudochistului.
Fiabilitatea ecografiei in diagnosticul pancreatitei cronice este de doar 30-50%. Triada semnelor ecografice asociaza modificarea volumului glandei, dilatarea duetelor pancreatice si prezenta calcificarilor. Frecnt se evidentiaza atrofia parenchimului, hipertrofia fiind mult mai rar consemnata. Calcificarile, formate in interiorul duetelor si vizibile intraparenchi-matos, apar ca noduli hiperecogeni de dimensiuni mici si variabile, difuzi sau localizati, uneori izolati. Dilatarea duetelor pancreatice (diametrul canalului
Wirsung la nilul pancreasului cefalic > 5 mm sau prezenta unei variatii bruste a diametrului sau) este variabila cu sediul putand fi regulata, moniliforma sau asimetrica.
Chisturile au contur pojiciclic, regulat, de forma sferica, in bisac sau in trefla, inconjurate de un perete fin si regulat; continutul este pur lichidian, omogen (. 20); in caz de suprainfectie sau hemoragie intrachistica (10% cazuri), peretele chistului este ingrosat, continutul denind hiperecogen si heterogen.
Chisturile voluminoase pot comprima organele cine determinand dilatarea cailor biliare intra- si extrahepatice, distensie gastroduodenala etc.
Alte explorari utilizate in algoritmul diagnostic al pancreatitei cronice sunt wirsungografia (cea mai mare sensibilitate), CT (eficace in stadii mai avansate, intocmai ca si ecografia), radiografia abdominala "pe gol\" (evidentierea calcificarilor). Urmarirea in timp se realizeaza cu succes prin ecografie si CT, care surprind inca din stadiile precoce orice leziune constituita.In cadrul tumorilor pancreatice, adenocarcinomul are cea mai crescuta frecnta. Ecografic se observa modificarea brusca a calibrului glandei, cresterea diametrului pancreasului, in timp ce contururile raman normale sau sunt mai slab delimitate prin prezenta tumorii. Se mai pot evidentia dilatatia canalului Wirsung, dilatatia coledocului si a cailor biliare intra-hepatice, prezenta de metastaze (care trebuie cautate cu multa atentie, mai ales hepatic).
Adenocarcinomul exocrin (cefalic in 80% cazuri) apare ca o formatiune hipoecogena, frecnt omogena, fara con de umbra posterior, imprecis delimitata, uneori cu zone de necroza care dau un aspect heterogen (. 21). Dezvoltarea tumorii determina cresterea diametrelor pancreasului, cu stergerea contururilor (. 22), dilatarea Wirsungului suprajacent tumorii, dilatarea CBP, distensia colecistului. in stadiile avansate ecografia poate decela invazia vasculara, in special noasa (inoperabilitate), ascita (prin carcinomatoza peritoneala), adenopatii, metastaze hepatice.
Principalul avantaj al ultrasonografiei este acela ca poate evidentia tumorile cu diametru peste 5-l0 mm, dar tumorile localizate inferior la nilul pancreasului cefalic si caudal sunt greu decelabile. Alte explorari utilizate sunt CT (aprecierea caracteristicilor tumorii si a extensiei sale), wirsungografia (cu specificitatea si sensibilitatea cele mai importante, capabila de a realiza diferentierea intre tumorile
maligne si cele benigne), angiografia (utila pentru aprecierea preoperatorie a interesarii vasculare).
Tumorile chistice pancreatice, rare, sunt reprezentate de chistadenomul seros (benign) si adenomul macrochistic, cu potential de transformare maligna (chistadenocarcinomul). Chistadenomul seros (micro-chistic) apare ca o formatiune voluminoasa (diametru > 10 cm), bine delimitata de parenchimul din jur, fara capsula, cu aspect neregulat, in "ciorchine de strugure\" (cavitati de circa 2 cm, separate intre ele de tractusuri fibroase ecogene centrale), continand lichid clar (. 23). La tumorile mici, peretii ecogeni au un aspect stralucitor, asemanator cu tumorile solide hiperecogene. Continutul chistului poate fi necloazo-nat sau cloazonat (multichistic, cu o
tumora centrala mai voluminoasa inconjurata de chisturi mai mici); alteori, se pot observa proliferari tumorale intrachis-tice.
In prezenta unei dureri abdominale si/sau mase tumorale abdominale se recurge ca prima intentie la efectuarea ecografiei care descrie continutul chistic, prezenta cloazonarilor si/sau proliferarilor intrachis-tice. CT se recomanda pentru aprecierea extensiei tumorale si indirect silirea rezecabilitatii, iar arte-riografia arata caracterul hipervascular (adenoame microchistice) sau avascular (adenoame macro-chistice) al formatiunii. Wirsungografia are indicatie rara deoarece formatiunile chistice si tumorale comunica rareori cu Wirsungul.
Tumorile endocrine sunt mai dificil de examinat datorita dimensiunilor reduse. Se evidentiaza ca formatiuni hipo- sau izoecogene, omogene (solide), cu margini regulate, bine delimitate. Angioamele au structura hiperecogena. Tumorile cu diametru peste 1,5 cm si cu localizare periferica pot modifica dimensiunile si conturul pancreasului. Diferentierea unei
tumori benigne de una maligna nu este precisa prin ecografie, dar exista unele semne de suspiciune (aspectul heterogen, margini imprecis delimitate, prezenta unor semne de compresiune). Se mai pot constata adenopatii celiomezenterice (cu structura vasculara asemanatoare tumorii primare), metastaze hepatice hiperecogene, cu structura heterogena. in evaluarea acestor tumori, arteriografia are o valoare apreciabila evidentiind caracterul hipervascular omogen caracteristic si deceland metastazele hepatice, in patologia traumatica a pancreasului ecografia are un rol mai putin important datorita conditiilor mai dificile de examinare (pacient deseori socat), putand totusi sa constate prezenta unor leziuni retroperito-neale sau a unui revarsat pleural care necesita efectuarea unei CT sau explorarea chirurgicala.
Patologia renala si suprarenala
Datorita perfectionarii tehnicilor ecografice, aceasta explorare este considerata astazi metoda de prima intentie in evaluarea sistemului urinar. Examenul ecografic poate evidentia cu acuratete anomaliile rinichiului si ale cailor excretorii, obstacole in evacuarea urinii si, mai ales, diferentiaza tumorile solide de cele chistice. Ecografia a permis dezvoltarea procedeelor invazi de diagnostic. Ecografia este valoroasa in diagnosticul chistului simplu renal, bolii polichistice, tumorilor benigne si maligne, ureterohidronefrozei, litiazei reno-ureterale, traumatismelor
renale si a unor nefropatii medicale. Ecografia Doppler aduce un plus de informatii si pentru patologia vasculara in urmarirea rinichiului transtat, in diagnosticul de extensie al tumorilor renale.
Dezvoltarea unei tumori la nilul suprarenalei determina deformarea sa, pierderea aspectului caracteristic alungit si aplatizat, glanda denind ovala sau rotunda, hipoecogena, omogena cand tumora este de dimensiuni mici (se pot decela tumori peste 2 cm). Tumorile voluminoase determina
tulburari de compresiune si au ecostructura heterogena. Tumorile chistice si adenomul sunt descoperite incidental. Carci-noamele apar ca tumori neomogene, cu plaje hiperecogene in interior (. 24).
Feocromocitomul este bine conturat, ovalar, cu ecogenitate uniforma. Neuroblastomul, aparut mai frecnt la copii, este heterogen, cu zone hiperecogene (calcificari) si zone hipoecogene.
Dintre celelalte tumori ale spatiului retroperitoneal, ecografia ofera date certe de diagnostic in chisturile si colectiile retroperitoneale (abcese, hematoame, urinoame, limfocel).
