mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Tumorile pancreasului
Index » Patologia chirurgicala a pancreasului » Tumorile pancreasului
» Cancerul pancreasului exocrin

Cancerul pancreasului exocrin


Share





Epidemiologie si factori de risc
Majoritatea studiilor epidemiologice consemneaza o frecnta a afectiunii de doua ori mai mare la barbati decat la femei. intre cauzele de deces prin cancer, pancreasul ocupa locul al patrulea la barbati, dupa plaman, colon si prostata si locul al cincilea la femei dupa san, plaman, colon si organele genitale interne.

Desi tumorile de acest tip pot fi intalnite la orice varsta, frecnta lor creste net, progresiv, dupa 40 de ani si devine maxima in deceniile 7 si 8.


Cancerul pancreasului exocrin este intalnit mai des in mediul urban fata de cel rural, iar pe global apare de doua ori mai frecnt in tarile dezvoltate decat in cele in curs de dezvoltare. Aceste date par a fi explicate prin expunerea diferentiata la anumiti factori de risc si prin speranta de viata mai indelungata, entual si prin gradul diferit de depistare.
Fumatul este un factor de risc semnificativ datorita prezentei unor substante carcinogene in fum. Dintre acestea, nitrosaminele au un efect carcino-genetic specific pentru pancreas, iar alte substante pot actiona indirect prin cresterea valorii lipidelor in sange.
Regimul alimentar incarcat excesiv cu lipide si proteine este corelat (in special la cei gastrecto-mizati) semnificativ statistic cu aparitia cancerului pancreatic. Aceeasi relatie a fost constatata la cei care consuma permanent produse de panificatie cu grad inalt de rafinare a fainii.
Efectul dietei hiperlipidice poate fi explicat prin stimularea excesiva a productiei de colecistokinina si pancreozimina, al caror rol favorizant pentru proliferarea celulelor canalare si acinare pancreatice a fost dodit experimental. Proliferarea celulara pan-creatica este stimulata atat de colecistokinina endogena cat si de cea exogena, precum si de gluco-corticoizi, secretina, bombesina, neurotensina.
Modificarea meolismului hormonilor digestivi ar putea explica frecnta mai mare a cancerului pancreatic la pacientii cu derivatii pancreatice si biliare, rezectii ileocolice si colectomii.
Diabetul zaharat, in special cel cu debut junil, este apreciat ca un factor de risc semnificativ intrucat frecnta cancerului pancreatic este de doua ori mai mare la diabetici decat in populatia generala. Pe de alta parte, circa 15% din pacientii cu cancer al pancreasului exocrin dezvolta un diabet asociat, ale carui manifestari preced de obicei cu scurt timp debutul clinic al tumorii pancreatice.
Antecedentele eredo-familiale incarcate oncologic, in special pe linie pancreatica, pot fi considerate ca factori de risc, ca si existenta la antecesori a anemiei pernicioase, sindromului Gardner, gluca-gonomului si adenomatozei endocrine multiple.
Factori de risc exogeni pot fi intilniti in industria chimica, cei mai cunoscuti fiind nitrosaminele si meolitii lor.
Alcoolul si cafeaua nu sunt considerati factori de risc specifici.
Pentru pancreatita acuta si pancreatita cronica nu au fost dodite relatii semnificati statistic cu aparitia tumorilor pancreatice maligne.

Manifestari cliniceIn evolutia cancerului pancreatic sunt descrise patru etape evoluti:
1. Perioada asimptomatica sau latenta.In aceasta perioada diagnosticul poate fi silit doar intamplator, prin instigatii imagistice de finete, motivate de o alta afectiune.
Tumora este de dimensiuni mici si nu are nici un fel de manifestari clinice, lipsind atat semnele generale de impregnare neoplazica, cat si semnele de localizare a tumorii.
2. Perioada de debut clinic, cu manifestari de ordin general si digestiv.
Manifestarile de ordin general au intensitate redusa initial, dar evolueaza progresiv si sunt uneori aparent inexplicabile. Se pot intalni: astenie fizica, astenie psihica si stari depresi, tendinta la scaderea in greutate, uneori tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau). Acestui declin al starii generale i se pot adauga ca manifestari digesti: scaderea poftei de mancare, discreta jena epigastrica si un sindrom dispeptic nesistematizat, cu senzatie de digestie dificila si modificari capricioase ale tranzitului intestinal.In aceasta etapa, cancerul pancreasului exocrin este adus in discutie in cadrul diagnosticului diferential al unor neoplasme cu localizare in etajul abdominal superior. Supozitia de cancer pancreatic orienteaza catre un protocol de instigatii paraclinice specifice, neexistand modificari semnificati la examenul fizic al pacientilor.
Diagnosticul corect si indicatia operatorie adecvata se silesc rareori in perioada de debut clinic, cand tratamentul chirurgical ar putea aa intentie de radicalitate, cu sanse semnificati pentru un rezultat bun si de durata.
3. in perioada de stare, loul clinic specific este constituit, diagnosticul clinic si mai ales para-clinic sunt usor de realizat, dar sansele unui tratament chirurgical cu intentie de radicalitate incununat de succes, chiar si asociat cu tratament oncologic complex, sunt reduse.
Semnele generale de impregnare neoplazica si o parte din tulburarile digesti sunt comune tuturor localizarilor. Exista insa si o serie de manifestari clinice variabile functie de topografia tumorii pancreatice.

Manifestarile de ordin general sunt mult mai sere decat in perioada de debut, conturand un declin biologic ser:


. astenie fizica marcata;

. scaderea evidenta a capacitatii de efort - fati-gabilitate;


. astenie psihica marcata;

. scaderea capacitatii de efort intelectual;


. tulburari psihotice, in special sindroame depresi;

. scadere dramatica in greutate - emaciere, ca-sexie;
. uneori tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau);
. posibil sindroame paraneoplazice cutanate si hematologice.


Tulburarile digesti comune constau in:

. anorexie, uneori repulsie sau intoleranta pentru unele alimente;
. uneori diaree grasoasa si alte elemente dis-peptice sugesti pentru insuficienta secretorie a pancreasului exocrin, cu diminuarea consecutiva a capacitatii de digestie si absorbtie intestinala;
. durere profunda epigastrica, surda, cu iradiere catre hipocondrul stang si dorsal, rezistenta la me-dicatia analgetica obisnuita.


Manifestarile clinice diferentiate dupa topografia

tumorii sunt determinate de invazia sau compresia


unor structuri imediat incinate

Cancerul de cap de pancreas produce, prin invazie sau compresie, obstructia cu caracter progresiv si irersibil a segmentului terminal al caii biliare principale.
Cresterea lenta si continua a presiunii biliare in amonte de obstacol duce la dilatarea caii biliare principale si a colecistului. Apoi, staza biliara se va repercuta si asupra cailor intrahepatice, ducand la dilatarea acestora si la hepatomegalie globala. Cand presiunea in caile biliare depaseste pragul critic de 30 cm apa, meolismul si circuitul hepatocitar al pigmentilor biliari sunt deviate catre retentia sangvina a acestora, ceea ce se traduce pe clinic prin aparitia icterului.
Icterul prin obstructie neoplazica a cailor biliare extrahepatice prezinta caracterele tipice ale icterului mecanic, cu nuanta rdinica a tegumentelor, urini hipercrome si scaune decolorate.


Spre deosebire de icterul mecanic determinat de litiaza caii biliare principale, care este insotit de obicei de colica coledociana si febra de tip angio-
colitic, icterul prin obstructie neoplazica este nedureros (fara colici) si afebril.
Icterul mecanic neoplazic este insotit si de multe ori precedat de prurit intens, progresiv, rezistent la tratamentul simptomatic, soldat cu aparitia leziunilor de grataj pe tegumente. Pruritul este determinat de depunerea sarurilor biliare circulante din sange la nilul dermului.
Tumorile mucosecretante cu dezvoltare endoca-nalara pot genera fie puseuri recurente de pancreatita acuta, fie icter prin obstructia segmentului terminal al caii bilare principale determinata de re-fluarea mucusului vascos.
O alta asociere patologica apreciata ca semnificativa pentru cancerul pancreasului exocrin este diabetul zaharat aparut recent, sau cel putin scaderea tolerantei la glucoza, decelata prin testari specifice.
Examenul fizic confirma icterul de tip mecanic, iar examenul abdomenului poate pune in evidenta:
. hepatomegalie - globala, de colostaza sau multinodulara prin metastaze;
. cula biliara destinsa (semnul Courvoisier -Terrier). Acest semn poate lipsi la cei cu colecisto-patie litiazica cu evolutie indelungata, la care cula biliara este scleroatrofica, sau la obezii cu ficat rasturnat in sus si posterior, sub rebordul costal, situatie in care uneori colecistul destins nu este accesibil palparii.
Triada clinica caracteristica pentru cancerul de cap de pancreas este constituita de:
. durerea epigastrica de tip pancreatic, surda, profunda, permanenta, neameliorata de analgeti-cele uzuale;


. scaderea sera in greutate;

. icterul de tip obstructiv, progresiv, cu urmatoarele caracteristici: afebril, indolor, precedat/insotit de prurit.
Invazia sau compresia duodenului de catre tumora cefalopancreatica adauga loului clinic sindromul de stenoza digestiva inalta (duodenala), cu dilatatie gastrica si varsaturi de staza care nu contin bila (coledocul terminal obstruat).
Tumora cefalopancreatica produce in mod obisnuit si obstructia Wirsungului, cu staza si distensia consecutiva a sistemului canalar pancreatic. in afara perturbarilor digesti amintite anterior, acest fenomen se traduce clinic prin durerea pancreatica de staza: surda, profunda, localizata transrsal supraombilical, "in bara\", corespunzator ariei de proiectie a pancreasului si de obicei fara caracterul chinuitor, lancinant al durerii determinate de invazia plexurilor nervoase.

Cancerul corpului si cozii pancreasului evolueaza cu lou clinic nespecific un timp mai indelungat decat cel cefalic si in consecinta, silirea diagnosticului se realizeaza mai tardiv decat in localizarea cefalica, pentru care icterul este un semnal de alarma relativ precoce.
Tabloul clinic este dominat de declinul grav al starii generale, in parametrii mentionati la manifestarile comune ale cancerelor pancreatice.
Deosebit de intense (si prin aceasta oarecum specifice) sunt scaderea in greutate si durerea epi-gastrica intensa, profunda, iradiata dorsal, rezistenta la analgeticele obisnuite. Durerea caracteristica pentru neoplasmul pancreatic corporeo-caudal apare in etape relativ avansate ale evolutiei si este explicata mai ales prin invazia plexurilor nervoase retropancreatice, distensia canalelor pancreatice avand in aceasta situatie un rol minor.
Uneori durerea determinata de cancerul pancreasului mai prezinta si alte caracteristici, apreciate clasic ca specifice:
- ameliorare partiala si trecatoare sub efectul aspirinei;
- ameliorare in ortostatism, procubit, decubit ntral si in pozitia de "cocos de pusca\";
- intensificare in decubit dorsal.
4. in etapele avansate, preterminale si terminale ale cancerului pancreatic, se adauga o serie de manifestari clinice comune indiferent de localizarea initiala:
. tumora pancreatica palpabila;
. metastaze hepatice si/sau peritoneale decelabile clinic;
. sindrom ascitic neoplazic;
. adenopatie supraclaviculara (semnul Wirchow - Troisier);
. metastaza ombilicala (semnul Joseph);
. splenomegalie datorata hipertensiunii portale segmentare prin invazie/compresie de na splenica;
. hemoragii digesti superioare prin invazia stomacului, duodenului, sau prin hipertensiune portala;


. sindroame paraneoplazice:

- cutanate;


- hematologice;

- endocrine.
. insuficienta hepatorenala.In aceasta etapa diagnosticul este evident, dar sansele curati sunt nule.


Principii de orientare a diagnosticului

Diagnosticul pozitiv si cel diferential al cancerului de pancreas exocrin sunt cu atat mai dificile cu cat pacientul se afla intr-o etapa evolutiva mai precoce.In perioada asimptomatica nu exista elemente clinice care sa sugereze diagnosticul. Acesta poate fi silit doar intamplator prin unele instigatii imagistice efectuate pentru o alta afectiune.In perioada de debut clinic nu exista manifestari specifice. Declinul starii generale si tulburarile digesti vagi aduc in discutie orice neoplasm al tubului digestiv sau al glandelor anexe, renind explorarilor imagistice rolul de a preciza diagnosticul.In perioada de stare, cancerul de cap de pancreas aduce in discutie diagnosticul diferential al icterelor mecanice si al tumorilor periampulare, iar cancerul corpului si cozii pancreasului aduce in discutie diagnosticul diferential al durerilor pancreatice (benign/malign; acut/cronic) si al afectiunilor casectizante (cancere viscerale, boli de sistem, psihopatii).
Pentru toate situatiile, rolul decisiv in diagnostic revine explorarilor imagistice. J.P.Cello propune urmatorul algoritm de diagnostic (.1).In mod obisnuit, pentru calificarea suspiciunii de cancer pancreatic se incepe cu explorarea ultra-sonografica - completata sau inlocuita cu tomografia computerizata. Daca sfera bilio-pancreatica este normala explorarile se orienteaza spre alte cauze posibile ale suferintei clinice.
Daca se depisteaza o tumora de dimensiuni mici/medii se completeaza explorarea cu colangiopancreatografie endoscopica retrograda (CPER). Concluzia de benignitate este relativa si impune urmarirea atenta a bolnavului, iar cea de leziune maligna conduce la operatie asociata entual cu tratament complex oncologic.

Diagnostic paraclinic


a. Examene de laborator

Instigatiile uzuale de laborator nu ofera informatii specifice pentru diagnosticul de cancer al pancreasului exocrin, ci doar informatii indirecte care reflecta rasunetul evolutiei tumorii asupra starii biologice a pacientului.
Explorarile de laborator pot confirma existenta si defini amploarea urmatoarelor sindroame biologice:
. sindromul de retentie biliara;


. sindromul anemic;

. sindromul insuficientei pancreatice exocrine (probe de digestie);
. scaderea tolerantei la glucide sau chiar sindrom hiperglicemic;
. sindromul biochimic al insuficientei hepato-renale in faza terminala a celor cu icter intens si prelungit.
Valorile sangvine ale enzimelor pancreatice nu ofera informatii specifice semnificati.
Markerii tumorali specifici care sa permita diagnosticul precoce al cancerului de pancreas exocrin nu sunt utili in practica, desi cercetari imunohisto-chimice si radioimunologice au confirmat existenta unor substante secretate de catre celulele tumorale pancreatice. Concentratia acestor markeri tumorali in sange pare a fi in relatie directa cu volumul masei tumorale. Markerul cel mai utilizat este CA 19-9, valoarea sa predictiva apropiindu-se in unele statistici de cea a ultrasonografiei.
Alti markeri tumorali dozabili au specificitate si sensibilitate mai reduse: alfa-fetoproteina, galacto-zyltransferaza II.
Dozarea markerilor tumorali poate fi utila pentru:
- controlul eficientei interntiilor de exereza cu intentie de radicalitate: markerul prezent preope-rator, dispare in perioada postoperatorie daca nu exista tesut tumoral restant;


- pentru surprinderea preclinica a unor recidi sau metastaze: markerul care disparuse dupa interntia chirurgicala, reapare inaintea semnelor clinice de recidiva/metastaza.
Folosirea anticorpilor monoclonali pentru diagnosticul cancerului de pancreas exocrin, testata in unele centre, nu a intrat in practica clinica curenta.
b. Examene paraclinice
Explorarile imagistice si endoscopice sunt cele mai importante pentru diagnosticul preoperator al cancerului pancreatic, unele dintre acestea oferind in plus si posibilitatea efectuarii unor manevre terapeutice paliati.
Explorarile imagistice
Contributia acestor explorari la silirea diagnosticului se sprijina pe:
- furnizarea unor imagini de mare acuratete privind topografia, dimensiunile si structura tumorii, raporturile sale cu structurile incinate, existenta unor adenopatii si/sau metastaze la distanta;
- examenul histologic sau citologic al tesutului tumoral recoltat prin punctie ghidata sub control imagistic.
Sub raport terapeutic paliativ, in functie de tehnica folosita si de particularitatile cazului, este posibila realizarea unui drenaj biliar extern, sau a unui drenaj biliar intern transtumoral cu endoproteza.
Tehnicile imagistice si oportunitatile lor sunt urmatoarele:
Ultrasonografia standard are utilitate in primul rand diagnostica oferind pe langa imagini sugesti si posibilitatea biopsierii prin punctie ghidata, iar uneori si terapeutica permitand realizarea drenajului biliar extern. Celelalte maniere de abord ecografic (endoluminal endoscopic, intraoperator prin laparatomie/laparoscopie), au o mai buna rezolutie datorita indepartarii surselor generatoare de arte-facte (segmente ale tubului digestiv cu continut ga-zos). Ultrasonografia endoportala intraoperatorie, cu acces prin na mezenterica superioara, ofera informatii foarte precise asupra raporturilor tumorii cu peretele nos, contribuind decisiv la aprecierea operabilitatii.
Scintigrafia pancreatica nu s-a dodit de un real folos pentru diagnosticul tumorilor glandei, dar scintigrafia hepatica poate fi utila pentru evidentierea metastazelor
Tomografia computerizata (cu sectiuni seriate la distante reglabile, in flux continuu cu explorare heli-coidala si reconstituire tridimensionala) are aceleasi utilitati ca ultrasonografia, dar calitatea informatiilor este superioara ecografiei.
Rezonanta magnetica nucleara - ofera informatii imagistice de finete.
Explorarea radiologica a cailor biliare - colan-giografia cu variate modalitati de administrare a substantei de contrast organo-iodate: a. intranoasa standard sau intarita, la pacientii anicterici sau subicterici (bilirubinemie sub 3 mg%);


b. endoscopica retrograda (C.P.E.R.);

c. percutana transhepatica cu punctia colecistu-lui sau a cailor biliare intrahepatice;
d. percutana transjugulara si transhepatica cu punctia cailor biliare intrahepatice;
e. intraoperatorie (laparotomie sau laparoscopie) prin punctie culara sau hepatica.


Explorarile radiologice biliare permit:

. evidentierea:
- gradului, intinderii si aspectului obstructiei segmentului terminal al caii biliare principale;
- rasunetului asupra cailor biliare in amonte de obstacol.In cazul C.P.E.R, aceleasi informatii pot fi obtinute pentru sistemul canalar pancreatic, daca se reuseste opacifierea canalului Wirsung.
. instituirea unui drenaj biliar extern sau intern cu endoproteza prin procedee de radiologie si/sau endoscopie interyentionala.
Explorari radiologice vasculare
a. splenoportografie pentru studiul rasunetului tumorii asupra sistemului nos portal;
b. cateterism arterial selectiv pentru:
. angiografie cu studiul fazei arteriale, capilare si noase oferind informatii despre dimensiunile si structura tumorii;
. chimioterapie intraarteriala regionala.
Explorari radiologice ale organelor incinate pancreasului, pentru studiul rasunetului tumorii asupra acestora, in functie de dimensiunile si localizarea tumorii:
1. examen radiologie gastroduodenal de fata si profil, entual si cu duodenografie hipotona; se pot evidentia:


- impingerea anterioara a corpului gastric;

- impingerea craniala a antrului gastric;


- semne de invazie directa a peretelui gastric;

- largirea cadrului duodenal;
- imagine lacunara, entual cu nisa (ulceratie) pe portiunea a doua a duodenului;
2. examen radiologie al colonului; poate evidentia impingerea caudala a transrsului si/sau unghiului splenic;
3. examen radiologie al aparatului urinar superior; poate evidentia deplasarea caudala a rinichiului stang.
Explorarile endoscopice
Atat endoscopia digestiva superioara cat si explorarea videoendoscopica prin laparoscopie oferaInformatii pentru silirea diagnosticului precum si posibilitatea efectuarii unor gesturi terapeutice. Endoscopia digestiva superioara face posibila:
a. explorarea stomacului si duodenului in cadrul diagnosticului diferential cu tumori gastrice sau peri-ampulare;
b. ultrasonografia pancreatica endoluminala furnizeaza informatii imagistice care pot preciza tipul de tumora periampulara si relatiile cu tesutul pancreatic;
c. colangiopancreatografia retrograda endoscopica care ofera informatii despre arborele biliar si canalele pancreatice si gradul afectarii acestora de catre obstacolul tumoral.
Precizarea topografiei jonctiunii cisticului cu calea biliara principala in raport cu tumora este decisiva pentru alegerea procedeului de drenaj biliar intern chirurgical (anastomoza bilio-digestiva), adresat colecistului (jonctiunea cisticohepatica este la distanta de tumora) sau caii biliare principale (jonctiunea amintita incineaza tumora).
Pentru ameliorarea calitatii imaginilor de pan-creatografie retrograda endoscopica se propune utilizarea unei sonde speciale cu balonet. Dupa rificarea pozitionarii sondei in canalul pancreatic, se umfla balonetul, se retrage endoscopul si se injecteaza substanta de contrast. Se pot obtine astfel imagini ale canalului principal si ale ramurilor sale, evidentiindu-se dilatatii canalare globale sau dilatatii chistice ale ramurilor duetului principal, precum si imagini ale formatiunilor tumorale protruzi in lumenul canalar.
d. recoltare de material pentru examen anatomo-patologic prin:
. recoltarea continutului ■ duodenal pentru cito-logie;
. periajul tumorii periampulare si recoltare pentru citologie;
. punctie bioptica endoluminala a tumorii cefalo-pancreatice, trarsand peretele duodenal;


. excizie bioptica dintr-o tumora periampulara.

e. evaluarea oportunitatii si silirea, dupa necesitati a unui drenaj biliar intern transtumoral cu endoproteza (stent) avand intentie:
. permanenta: ca paliatie a retentiei biliare la cei inoperabili;
. temporara: diminuarea retentiei biliare ca pregatire pentru operatia cu scop de radicalitate.
Se pot monta endoproteze si in canalul Wirsung, pentru a descarca secretia pancreatica. Laparoscopia - ofera urmatoarele posibilitati: Explorarea pentru diagnostic, stadializare si evaluarea operabilitatii reprezinta principalul beneficiu al laparoscopiei, inlocuind laparotomia care este net mai traumatizanta si cu riscuri mai mari. Tehnicile de baza sunt:
- laparoscopia standard sub anestezie generala cu intubatie orotraheala si cu instrumentarul folosit pentru interntii laparoscopice;
- minilaparoscopia sub sedare si anestezie locala, folosind instrumentar de calibru mic.
Pe cale laparoscopica se poate realiza:


1. explorarea vizuala a:

- pancreasului, telescopul putand fi introdus prin micul epiploon in bursa omentala pentru vizualizarea completa a glandei;


- ficatului;

- cavitatii peritoneale;
- teritoriului nos portal si al splinei; hipertensiunea portala cu splenomegalie poate fi expresia invaziei sau compresiei nei porte si a nei splenice.
Prin aceasta metoda pot fi evidentiate metastaze hepatice si peritoneale de dimensiuni mici care scapa explorarilor imagistice preoperatorii.


2. ultrasonografia laparoscopica adresata pancreasului (tumora) si ficatului (metastaze);
3. colangiografia laparoscopica transcolecistica sau transhepatica;
4. recoltare de material pentru studiu histologic sau citologic de la nilul tumorii si/sau metastazelor.
Explorarea laparoscopica poate conduce la concluzia de:
- inoperabilitate - corectitudinea aprecierii este absoluta si astfel se evita o laparotomie inutila;
- operabilitate - uneori supraestimata si apoi infirmata la laparotomia cu intentie de rezectie.


Interntii chirurgicale laparoscopice:

a. cu intentie paliativa, intrate in practica centrelor cu mare experienta laparoscopica:


- drenaj biliar extern;

- drenaj biliar intern prin colecisto-gastroanasto-moza sau colecisto-jejunoanastomoza;
- drenaj gastric prin gastro-enteroanastomoza, in caz de obstructie duodenala tumorala.
Interntiile derivati pot fi efectuate cu aparate de sutura mecanica de uz laparoscopic.
b. cu intentie de radicalitate - practicate de exceptie, pe cazuri bine selectionate:
- duodeno-pancreatectomie cefalica pentru tumora cefalopancreatica;
- spleno-pancreatectomie corporeo-caudala pentru tumori ale corpului sau cozii pancreasului.


Anatomie patologica

Origine. Cooperman clasifica tumorile maligne ale pancreasului exocrin in raport cu originea si frecnta lor astfel:


A. Primare (93%)

- cu originea in celulele ductale 90% - element histologic specific: prezenta mucinei;
- cu originea in celulele acinare, sub 1% - element histologic specific: prezenta granulelor de zimogen;
Tumorile cu dezvoltare din celulele ductale sau acinare sunt de obicei solide (carcinoame, adeno-carcinoame) si mai rar chistice (chistadenocarci-noame).
- cu origine histologica neclara 9%; putand fi dezvoltate pe focare metaplazice, alteori avand structura mixta. O parte din cazuri au aspect anaplazic, nediferentiat;
- cu origine in tesutul conjunctiv, sub 1%; acestea sunt sarcoame de diferite tipuri.In afara cancerului dezvoltat din structurile pan-creatice ortotopice s-au citat si cancere pe tesut pancreatic heterotopic - tumori dezvoltate pe pancreas aberant cu localizare in peretele stomacului, duodenului sau al dirticulului Meckel.
B. Metastatice (7%). Acestea au punct de plecare din tumori maligne dezvoltate in glanda ma-mara, plaman, stomac, piele (melanoame) sau pot reprezenta determinari pancreatice ale unor lim-foame maligne sau leucemii.
Localizare Doua treimi din cancerul pancreasului exocrin sunt localizate la nilul capului glandei, iar restul de o treime la nilul corpului si cozii, intr-un procent redus de cazuri leziunea maligna cuprinde in momentul diagnosticului intreaga glanda.
Cancerele exocrine ale capului pancreasului reprezinta 90% din tumorile periampulare, restul fiind neoplasme cu punct de plecare in ampula Vater, segmentul distal al caii biliare principale sau peretele celei de-a doua portiuni a duodenului.
Aspect macroscopic Dimensiunile tumorii depind de etapa evolutiva in momentul silirii diagnosticului. Tumorile localizate in capul pancreasului beneficiaza datorita manifestarilor clinice de un diagnostic mai precoce decat cele ale corpului si cozii. Ca atare, statistic tumorile cefalice au dimensiuni mai mici decat cele din restul glandei.
Dintre tumorile pancreasului exocrin, literatura acorda atentie in ultimul timp tumorilor papilare intraductale mucosecretante, variante histologice ce au unele caractere care le diferentiaza de restul tumorilor pancreatice:
- filiatia tumora benigna - displazie - tumora maligna este evidenta;
- grad mai scazut de agresivitate fata de adeno-carcinoamele ductale;
- clinic, prezenta lor poate fi sugerata de episoade de pancreatita acuta recurenta;
- endoscopic, se caracterizeaza prin cresterea in volum a papilei, dilatarea orificiului papilar si excretia unor cantitati variabile de mucus; pancreato-grafia sub presiune prin cateter cu balonet evidentiaza dilatare canalara a duetului principal sau seg-mentar pe ramurile acestuia si formatiuni protruzi in lumenul canalar
Cai de diseminare Cancerul pancreasului exo-crin are o agresivitate mare in ceea ce priste capacitatea de matastazare, iar caile de invazie sunt:
. extensia progresiva din aproape in aproape, primele structuri invadate fiind de regula segmentul terminal al caii biliare principale si duodenul;
. invazia perineurala;


. diseminarea limfatica;

. invazia si diseminarea noasa, cu metasta-zare primordiala in ficat;
. migrarea celulelor de pe suprafata tumorii in cavitatea peritoneala, cu grefare de focare metas-tatice.
Metastazele extraabdominale ale cancerului pan-creatic exocrin apar cel mai des in plamani.
Clasificare - exista mai multe modalitati de clasificare pentru cancerul pancreasului exocrin. Dintre acestea sunt de retinut:
- o clasificare practica, macroscopica, pe trei stadii rezecatii, nerezecabil local si metastazat;
- clasificarea pentru raportarile statistice stiintifice si oficiale elaborata de UICC in 1987, astfel:
St. I TrT2 No Mo


St. II T3 No Mo

St. III TrT3 Ni Mo


St. IV TrT3 No-N, Mi

Ti = tumora limitata la pancreas.
T2 = tumora cu extensie la organe imediat incinate duoden, coledoc etc.
T3 = tumora in extensie la alte organe apropiate: stomac, colon, splina, vase mari.


Tx = extensie locala neprecizata.

No = fara invazie ganglionara.


N-i = cu invazia ganglionilor regionali.

Nx = interesare ganglionara neprecizata.


Mo = fara metastaze la distanta.

Mi = metastaze la distanta prezente.


Mx = metastazare neprecizata.

Gradul de diferentiere a tesutului tumoral este important pentru ritmul evolutiv si pentru prognos-
tic, acesta fiind cu atat mai intunecat cu cat tumora este mai nediferentiata.
Diagnosticul anatomopatologic poate fi realizat prin examinarea microscopica:
. pre si/sau intraoperator a unor fragmente tu-morale recoltate prin manevre bioptice sau a unor produse recoltate prin examen citologic;
. postoperator a piesei de exereza pancreatica incluzand tumora precum si ganglionii limfatici, grasimea si alte structuri peripancreatice extrase impreuna cu piesa operatorie.
Posibilitatile de silire a diagnosticului anatomopatologic complet sunt corelate cu:
. dimensiunile si topografia tumorii pancreatice;
. gradul de extensie a tumorii la structurile incinate;
. penetratia in lumenul digestiv incinat (duodenal, gastric);


. existenta si amploarea diseminarilor limfatice;

. existenta si amploarea ascitei neoplazice si metastazelor hepatice, peritoneale si extraabdominale;
. in final, cu operabilitatea sau nonoperabilita-tea cazului.
Evaluarea anatomopatologica completa include, in raport cu stadiul evolutiv in care se afla pacientul:
. tumora pancreatica - din punctul de dere al dimensiunilor, tipului histologic, invazivitatii vasculare, invaziei structurilor cine si gradului de diferentiere tisulara;
. structurile incinate pancreasului tumoral;


. ganglionii limfatici locoregionali;

. metastazele tumorale.
La pacientii surprinsi intr-un stadiu la care se poate efectua o interntie de exereza cu intentie de radicalitate, se realizeaza studiul exhaustiv al piesei operatorii. La cei inoperabili, obtinerea unor informatii anatomopatologice cat mai ample privind tumora, adenopatiile si entualele metastaze faciliteaza elaborarea protocolului terapeutic complex, paliativ.
Manevrele de recoltare a unor fragmente tisulare pentru examen histologic sau citologic pot fi realizate preoperator prin explorari invazi - punc-tie bioptica sau intraoperator prin laparotomie sau laparoscopie.



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2022 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a pancreasului:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai