in afara parametrilor clinici si paraclinici clasici (febra, tusea, hemoptizia, curba ponderala, VSH-ul, baciloscopia) in evolutia unei tuberculoze pulmonare, este obligatoriu sa urmarim periodic aspectul radio-tomografic si in ultima vreme computer-tomo-grafic al procesului tuberculos.
Tomografia computerizata aduce date concludente asupra marimii cavernei, asupra localizarii si a grosimii peretelui, ca si asupra continutului ei (Lazare).
De asemenea CT-ul poate confirma procesul de vindecare a cavernei (McAdams), desi Durham (S.U.A, 1995) contesta aceasta posibilitate.
Aspectul macroscopic al leziunilor tuberculoase nevindecate (esecul tratamentului medicamentos) este foarte polimorf. Predomina leziunile cazeoase si cavitare, care se intrica cu importante leziuni de fibroza, fapt care le face tot mai putin receptive la tratamentul tuberculostatic.
In cele ce urmeaza vom face o scurta enumerare a celor mai frecvente forme anatomo-clinice si radiologice care beneficiaza de tratament chirurgical.
a. Tuberculoza cavitara cronica
Caverna este leziunea care ofera cele mai multe din cazurile de
tuberculoza cu viza chirurgicala. Dupa unele statistici caverna reprezinta 85% din totalitatea
tuberculozei chirurgicalizate (Riquet M.) (57).
Cauzele cele mai frecvente ale cronicizarii tuberculozei sunt: tratamentul incorect sau discontinuu, infectia cu bacili multi-drog-rezistenti, tarele organice.
Mai trebuie mentionat ca, frecvent, caverna nu este singura leziune, ci este acompaniata si de altele (cazeoase, fibrocazeoase sau nodulare), care pun probleme in alegerea unei indicatii corecte. Localizarea lor se face de predilectie in lobii superiori.
Cavernele lobilor inferiori sunt mai rare si raspund mai greu la tratamentul medical (. 1).
Anatomie patologica
Cavernele pot fi de diferite marimi; uneori pot interesa un intreg lob pulmonar si ating dimensiuni gigante; alteori ele pot fi unice sau multiple in acelasi lob pulmonar.
Cavernele recente sunt elastice si raspund foarte bine la tratamentul medicochirurgical.
Formele de tuberculoza pulmonara rebele la tratament sunt caracterizate prin caverne unice sau multiple cu margini rau delimitate de mase ca-zeoase. Cavernele rigide cu peretele fibros, nu pot fi colabate suficient prin metodele de colapsoterapie.
Vindecarea lor nu se poate obtine decat prin chirurgia de exereza; in cazul cavernelor gigante se poate utiliza drenajul Monaldi sau speleostomia, tehnici abandonate o perioada de timp, dar reactualizate in ultimii ani.
Bronhia de drenaj a cavernei este un element important care nu trebuie ignorat ori de cate ori pneumoftiziologul sau chirurgul trebuie sa adopte o atitudine terapeutica in fata unui bolnav cavitar. Bronhia formeaza un tot unitar cu caverna in cursul desfasurarii procesului tuberculos. O bronhie permeabila faciliteaza curatirea cavernei. Obstructia ei poate genera balonizarea cavernei sau poate favoriza infectarea ei cu flora banala (ca in orice cavitate inchisa din organism).
b. Tuberculoza extensi fibrocavitara
Sunt forme anatomo-patologice complexe in care procesul tuberculos afecteaza un segment sau un lob si indeaza, depasind scizura, un segment dintr-un lob vecin.
Cel mai frecvent intalnite sunt leziunile excate ale segmentului dorsal din lobul superior care au tendinta de a inda si segmentul Fowler din lobul inferior; la randul lor procesele fibrocavitare din segmentul Fowler au tendinta de a se extinde spre segmentul dorsal din lobul superior.
Daca in perioada de entuziasm a exerezelor, se practicau curent rezectiile combinate de segment dorsal + Fowler sau de lob superior + Fowler, timpul a demonstrat ca recidivele tuberculoase si complicatiile postoperatorii sunt frecvente. Astazi acest gen de interventii sunt proscrise.
Distrugerile parenchimatoase intinse duc la amputari importante ale functiei respiratorii. Toate aceste date au facut ca interventiile de colaps, care fusesera abandonate, sa fie reactualizate. Statistici occidentale recente aduc in atentia chirurgilor vechi procedee de colaps: extramusculoperiostalul (E.M.P.) blocat cu bile de plastic (Jouveshomme) si chiar pneumotoraxul extrapleural.
c. Plamanul distrus tuberculos (P.D.T)
P.D.T. este o forma anatomo-clinica gra, aparuta in evolutia procesului tuberculos, caracterizat prin leziuni complexe fibrocavitare care afecteaza un intreg plaman, congenerul sau nefiind afectat.
Interesarea pleurei in acest proces distructiv este frecventa. Alteori, P.D.T este consecinta unor empieme tuberculoase asociate cu leziuni parenchimatoase importante rebele la tratamentul tuberculo-static. Cel mai des afectat este plamanul stang.
Din punct de vedere anatomo-patologic, P.D.T se caracterizeaza prin faptul ca toate structurile anatomice sunt profund implicate.In parenchim zonele cavitare alterneaza cu zone de scleroza. Pleura este foarte ingrosata. Intraope-rator, chirurgul este confruntat cu simfize dense ce nu mai pot fi intalnite in altfel de leziuni. Aceasta situatie impune decolari extrapleurale intinse cu potential hemoragie deosebit (sunt citate pierderi sangvine intraoperatorii de 3-6 I de sange). Massard G., 1996 (41) citeaza pierderi sangvine pe statistica sa de pana la 5, 6 I.
Toracele este retractat (toracoplastie fiziologica), plamanul cu volumul diminuat, iar scizurile sunt blocate. Leziunile bronsice sunt polimorfe mergand de la stenoze pana la supuratii, bronsiectazii si fistule (. 2).
Adenopatiile sunt mari, cazeificate, fibroase sau calcificate, generatoare de stenoze bronsice, ate-lectazii, brosiectazii si fistule. Zonele de distructie sunt in unele cazuri colonizate de fungi (cel mai des de Aspergillus fumigatus). Aspergiloza poate fi sursa unor
hemoragii dramatice (. 3).
Clinica P.D.T poate fi uneori saraca, dar de cele mai multe ori este dramatica: bolnavii prezinta stari febrile prelungite, hemoptizii importante,
tuse cu expectoratie muco-purulenta cu BK prezent, anorexie, scadere ponderala.
Examenul paraclinic arata: VSH-ul crescut, culturile BK pozitive, iar la antibiograma - multi-drog-rezistenta. Trebuie mentionat insa, ca multi bolnavi cu PDT sunt dintre cei care au refuzat o interventie chirurgicala in situatii mult mai favorabile pe parcursul evolutiei bolii lor.
Examenul
radiologie si computer tomografie obiectiveaza veriile dezastre anatomice: zonele ca-vitare alterneaza cu zone de condensare sau de fi-broza. Traheea si mediastinul sunt atrase de partea bolna. Peretele toracic este retractat, iar diafragmul ascensionat. Diagnosticul diferential cu alte afectiuni se impune mai ales daca PDT nu are un istoric cunoscut. Nu sunt foarte rare astazi cazurile in care PDT este descoperit chiar la prima internare. Trebuie excluse in primul rand celelalte cauze care pot genera distrugerea unui plaman: su-puratiile pleuro-bronho-pulmonare si hidatidoza complicata, fibrotoraxuri posttraumatice si pleureziile grave. Mai pot fi luate in discutie tot in cadrul diagnosticului diferential: atelectaziile totale produse prin stenozele de bronhie primiti, de diverse
origini, ca si tumorile pleurale difuze si mult mai rar tumorile mediastinale.
Tratamentul PDT este chirurgical in perioadele de silizare ale procesului tuberculos. Interventia de electie este pleuro-pneumonectomia si este greta de o mortalitate ridicata datorita cumularii mai multor factori de risc. Mortalitatea oscileaza intre 4% dupa Mossard (1996) (41) si 5,9% dupa Halezeroglu (1997) (24).
Complicatiile postoperatorii pot ajunge pana la 20%. in conditiile aparitiei unor complicatii dramatice (hemoptizie) pleuro-pneumonectomia s-a efectuat si la "cald\", dar rezultatele au fost mult mai slabe decat pe interventia efectuata la "rece\".
d. Lobita tuberculoasa
Lobita tuberculoasa (. 4) este o forma de ba-ciloza cu caracter pronuntat proliferativ si cu fi-broza consecuti care ingreuneaza accesibilitatea medicatiei antibiotice in focarul bacilar. Evolutia precoce a procesului tuberculos spre fibroza poate impune interventia chirurgicala.In schimb in cazul lobitei retractile (. 5), ca si in cazul leziunilor fibro-cazeoase extinse, interventia chirurgicala este mult mai rar practicata.
Complicarea acestor leziuni cu supuratii paren-chimatoase sau bronsice poate necesita exereza pulmonara cu toate riscurile aferente.
e. Tuberculomul
Tuberculomul (. 6) este o formatiune pseudo-tumorala incapsulata, bine delimitata, formata din zone alternand cazeificarea cu inchistarea, in jurul unui nucleu central de cazeum. Uneori tuberculoamele se pot ulcera, luand un caracter pseudo-cavitar (. 7).
Tuberculoamele pot prezenta zone de calcifiere si mult mai rar se pot vindeca in urma unor procese de calcifiere si sclerozare. Zonele de calcifiere si sclerozare din interiorul tuberculomului pot alterna cu zone cazeoase in care BK este prezent, dar greu accesibil medicatiei tuberculostatice. Frecvent, tuberculoamele sunt asimptomatice si doar in cazul ulcerarii lor, devin emitatoare de bacili.
Diagnosticul diferential clinic si radiologie al tuberculomului este greu de facut cu tumorile pulmonare benigne sau maligne. Nici chiar CT-ul nu reuseste sa aduca date concludente in acest sens.
Diagnosticul diferential mai trebuie facut si cu cazeomul si caverna plina, forme anatomo-pato-logice relativ rare si care pot de asemenea beneficia de tratament chirurgical. Baciloscopia constant negati, ca si o imagine radio-tomografica stationara dupa un tratament corect efectuat cu tuberculostatice impun interventia chirurgicala.
f. Tuberculoza bilaterala
Tuberculoza bilaterala poate avea indicatie chirurgicala in formele cavitare putin extinse. Tuberculozele cavitare apicale bilaterale sunt formele clinice cel mai des abordate chirurgical. Ele pot beneficia fie de rezectii pulmonare bilaterale simultane, fie succesive (71), fie de o rezectie lobara pe o parte si de o toracoplastie pe cealalta parte.
Tuberculozele cavitare bilaterale cu localizare in lobi diferiti pun probleme dificile de tratament chirurgical, intrand in categoria cazurilor "limita\" (14).In anumite tuberculoze bilaterale, in care pe o parte exista o caverna giganta, se poate incerca un drenaj Monaldi sau o cavernostomie. in cazul tuberculozei cavitare bilaterale se poate indica in anumite cazuri toracoplastia pentru leziunile cele mai active, iar dupa sase luni se reelueaza cazul pentru rezolrea leziunii controlaterale (12).
