Caracteristici macroscopice
Carcinomul bronsic apare mai frecnt in plamanul drept decat in cel stang (6/4) si mai frecnt in lobii superiori decat in cei inferiori. Localizarea clasica este in segmentele ntrale ale lobilor superiori.
Originea anatomica a CBP poate fi clasificata dupa Shields (1995) in:
- centrala (bronhia primitiva, bronhia lobara, primele bronhii segmentare ale lobului inferior);
- zona intermediara (bronhiile segmentare de ordinul trei, patru si posibil cinci);
- zona periferica ce cuprinde bronhiile distale si bronhiolele.
Carcinomul cu localizare centrala apare macro-scopic ca o masa tumorala solida, neregulata, de dimensiuni variabile, in general omogena, cu o suprafata de sectiune cenusie sau albicioasa. Suprafata endobronsica este tipic ulcerata. Prin cresterea endobronsica poate realiza
obstructia partiala sau completa a lumenului bronsic, astfel incat se intalnesc frecnt aspecte patologice ca atelectazia, bronsiectaziile secundare si supuratiile pulmonare retrostenotice. Dezvoltarea extrabronsica produce infiltrarea tumorala a parenhimului pulmonar pe distante variabile.
Carcinomul cu localizare periferica are un aspect dur, neregulat si poate sa prezinte o demarcatie neta de tesutul pulmonar inconjurator. Suprafata de sectiune este omogena. Spre deosebire de leziunile mici, cele mari pot prezenta necroza centrala cu cavitatie. Frecnt se observa ombilicarea sau in-cretirea pleurei viscerale supraiacente.
Caracteristicile histologice
Au fost efectuate numeroase clasificari. Totusi, cea mai acceptata este clasificarea histologica a CBP adoptata in 1981 de OMS:
Clasificarea histologica a carcinomului bronsic
A. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasa. Varianta exofitica endobronsica.
B. Adenocarcinomul: Adenocarcinomul acinar. Adenocarcinomul papilar. Carcinomul bronhioloalolar. Carcinomul solid cu formare de mucus.
C. Carcinomul nediferentiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante.
Varianta cu celule clare. Varianta neuroendocrina.
D. Carcinomul nediferentiat cu celule mici: Carcinomul cu celule "in boabe de ovaz\". Carcinomul cu celule intermediare (poligonale, fuziforme).
Tipul mixt;
E. Carcinomul adenoscuamos
Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, electronomicroscopice si imunohistochi-mice ale variantelor de CBP pot fi studiate in Tabelul II.
Metastazarea carcinomului bronsic
Carcinomul bronsic disemineaza pe trei cai: extensia directa, metastazarea limfatica si cea hema-togena.
Extensia directa se poate produce in paren-chimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine si in structurile adiacente din cutia toracica (pleura parietala si peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, na cava superioara, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanta chirurgicala este extensia in peretele bronsic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenteaza decisiv atitudinea chirurgicala. Asa cum arata Cotton inca din 1959 invazia in peretele bronsic proximal de
tumora apare in 12% din cazuri, iar distanta maxima a diseminarii este de 1,9 cm. Asa se justifica rezectia bronsica in tesut sanatos la o distanta de 1,5-2 cm de leziune si necesitatea examenului histopatologic din rondela de sectiune bronsica.
Metastazarea limfatica. Este influentata de tipul celular, dar si de marimea tumorii. in ordinea des-crescanda a frecntei, apare in: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarci-nomul si carcinomul epidermoid. Asa cum arata Martini si Ginsberg (1990) 50% din pacientii cu NSCLC au interesare ganglionara mediastinala in momentul silirii diagnosticului.
Primele statii ganglionare implicate sunt cele lo-bare sau hilare ale plamanului ipsilateral. Cele mai importante sunt statiile colectoare lobare ("lobar sump\" Borrie 1952). Apoi sunt prinsi ganglionii statiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadati, in timp ce ganglionii hilari sunt indemni (in adenocarcinoamele periferice). Diseminarea limfatica este cel mai frecnt ipsilaterala. Exista insa si diseminare controlaterala: in localizarile din lobul superior drept apar in 4%, iar in lobul inferior drept in 5%. Localizarile din lobul superior stang dau metastaze controlaterale in 9,3%, iar cele din lobul inferior stang in 28% (Nohl-Oser, 1989).In ceea ce priste marimea tumorii, Ishida (1990) a aratat ca in tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au inregistrat metastaze in ganglionii mediastinali, in cele cu dimensiuni intre 1-2 cm incidenta acestora a fost de 12%, iar in cele cu dimensiuni intre 2,1 si 3 cm a fost de 25%.
Extensia limfatica nu se limiteaza la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari in 16% din cazuri, iar cei subdiafragmatici in 8%.
Diseminarea hematogena. Se produce datorita invaziei ramurilor noase pulmonare de catre carci-nom, uneori extensia tumorala ajungand pana in atriul stang. Artera pulmonara este frecnt invadata. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic intunecat.
Marimea leziunii ca si tipul histologic influenteaza incidenta initiala a metastazarii la distanta. Metastazarea hematogena este foarte rara in
tumori sub 1 cm si apare in 4-5% in leziuni intre 1-3 cm (Ishida 1990).
Sediile cele mai frecnte ale metastazarii sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constata determinari secundare in rinichi, pancreas, piele si alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacientii asimptomatici si la 33% din cei cu simp-tome si semne la nilul SNC (Salbeck, 1990) si apar cel mai frecnt in carcinomul macrocelular si in adenocarcinom.
