Trebuie sa trecem in revista chimioterapia, radioterapia, imunoterapia, precum si terapia endobron-sica.
Radioterapia
Desi studiile efectuate in anii 1950-l970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutina, studiile recente evidentiaza ca aceasta nu are nici un efect asupra supravietuirii la distanta. Uneori evolutia bolnavilor iradiati si apoi operati a fost mai proasta decat a celor din grupul neiradiat preope-rator. in prezent se contraindica utilizarea de rutina a radioterapiei preoperatorii.
O mentiune aparte o necesita sindromul Pancoast-Tobias. Patterson (1982) sugereaza utilizarea de principiu a radioterapiei la acesti pacienti, desi exista si autori care pun la indoiala beneficiul unei astfel de abordari.
In ceea ce priveste radioterapia postoperatorie, aceasta pare a fi utila in cazurile in care se deceleaza metastaze in ganglionii hilari si mediastinali recoltati. Acest lucru ar fi mai evident in carci-nomul epidermoid, ca si in adenocarcinom (Martini, 1980).In situatiile in care interventia chirurgicala este contraindicata, radioterapia cu intentie curativa se recomanda bolnavilor din stadiul III, dar si celor cu stadii I si II ce nu au putut fi operati datorita refuzului lor sau prezentei altor afectiuni invalidante.
Nu se va efectua la pacienti cu metastaze la distanta, cu invadarea ganglionilor supraclaviculari, revarsat pleural, invadare cardiaca.
Supravietuirea medie este de 1 an si 6% din pacienti traiesc la 5 ani.
Chimioterapia postoperatorie si neoadjuvanta
Au fost efectuate numeroase studii prospective, care din pacate nu au evidentiat beneficiile chimio-terapiei postoperatorii. Totusi, cativa autori (Newman 1983) raporteaza o crestere a supravietuirii postoperatorii prin utilizarea unui
regim cu ciclofosfa-mida, doxorubicin, Metothrexat si procarbazina la pacientii la care s-au efectuat rezectii pulmonare pentru NSCLC in stadiile T1N1Mo si T2N1Mo.
Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) considera insa ca o chimioterapie adjuvanta de ru-
tina nu este indicata. Ea poate fi utilizata in cazurile in care s-a constatat prezenta stadiului extensiv lila si s-a efectuat totusi rezectie pulmonara.In stadiile lllb si IV chimioterapia actuala se practica tinand cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale.la actiunea citotoxica, in atie cu celulele normale ale organismului.
Utilitatea acestui tratament in NSCLC necesita o analiza a relatiei beneficii - toxicitate. O serie de studii sugereaza o eficacitate redusa a chimiote-rapiei combinate in prelungirea duratei de viata.
O regresie clinica completa a tumorii ("raspuns complet\") apare doar in 5% din cazuri. Modul in care
tumora raspunde administrarii de citostatice va determina si durata supravietuirii.
Se considera ca 30-40% au un raspuns obiectiv, evidentiabil la tratament. Se utilizeaza
regimuri standard, cum ar fi CAP (ciclofosfamida + adria-micin + cisplatin).
Mai nou sunt cercetati si alti agenti chimiotera-pici, cum ar fi: Ifosfamide, Mitomycine, Vinblasine, Vindesine (Green, 1993).
O serie de cercetari recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvanta) cu sau fara radioterapie asociata asupra supravietuirii la distanta (Holmes, 1991). Schema a fost aplicata la bolnavii in stadiul lila, in special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). S-au utilizat regimuri cu Cisplatinum si Fluorouracil asociate cu o iradiere externa de 30-40 Gy.
S-au obtinut rezultate incurajatoare in reconver-tirea chirurgicala si chiar sterilizarea unor leziuni. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode.
Imunoterapia adjuvanta
Au fost incercate o serie de tehnici imuno-terapeutice atat active cat si pasive. Dintre cele active cele mai promitatoare par a fi antigenele specific-tumorale. Dintre cele pasive mentionam BCG-ul, ca si incercarile cu Corinebacterium parvum si Levamisole. Rezultatele sunt incerte.
Totusi, McKneally (1981) raporteaza cresterea supravietuirii la pacientii in stadiul I operati si la care s-a administrat intrapleural BCG.
Au fost efectuate studii si cu Bestatin (Mouretzen 1990), un agent imunomodelator utilizat in stadiile I si II de evolutie.
Terapia endobronsica a CBP
Destul de frecvent, bolnavii cu CBP se prezinta la internare cu simptomele dramatice datorate obstructiei endobronsice: dispnee grava, hemoptizie,
pneumonie obstructiva (7% din cazuri, dupa LoCicero 1995).
Dintre acestia, 20% sunt in faze timpurii ale afectiunii, ce permit rezolvarea chirurgicala. Ceilalti, aflati in stadii avansate (lllb si IV) sunt supusi terapiei iradiante. Multi dintre ei nu raspund insa la aceasta terapie si atunci se recurge la terapia paliativa endobronsica, pentru ameliorarea suferintelor produse de extensia endobronsica a neoplasmului.
Este necesara o evaluare obiectiva a obstructiei, avand drept criterii gradul de obstructie, evidenta radiologica a colapsului pulmonar, modificarile acute ale oxigenarii si ventilatiei, precum si prezenta tusei si hemoptiziei.
Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanica, electrochirurgia endoscopica, criochirurgia, laserul cu bioxid de carbon, laserul cu Neodimium:YAG, brachiterapia endobronsica (terapie radianta inter-stitiala cu surse imile permanente), terapia fotodinamica si stent-un\\e endobronsice (stenturi Gianturco - rela 1990).
