Parerile sunt impartite asupra factorului de prognostic in functie de varianta histologica a tumorii. Astfel autori ca Th. Shields - 1975, Ishida - 1990 etc, nu au constatat o corelatie intre histologie si rata de supravietuire postoperatorie.
Feld - 1984 si Keed - iy«b gasesc deosebiri intre tipul tumoral. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun fata de adenocarcinom si carcinomul macrocelular atat in T^ cat si in ^N.,, precum si in T2N0.
Localizarea periferica a carcinomului epidermoid si adenocarcinomului pare sa aiba un prognostic similar, pe cand zona centrala este net defavorabila pentru adenocarcinom.
Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru fata de forma solitara, care se aseamana in supravietuiri cu carcinomul epidermoid.In momentul metastazarii ganglionare se pare ca diferentele se sterg pentru N2 (Martini si Flehinger - 1987). in N1 exista o diferenta de 10 procente intre carcinomul epidermoid si adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravietuire la 5 ani (Martini - 1992).
Topografia tumorii
Pe date statistice s-a concluzionat ca cel mai prost prognostic il au tumorile localizate in zona centrala, in lobul mediu si in lobii inferiori, in special lobul inferior stang. Astfel Ishida constata o diferenta semnificativa intre rata de supravietuire a tumorii T., din lobul inferior stang (41%) fata de T., din lobul inferior drept (69%). Wattanabe - 1991 nu inregistreaza supravietuire la 5 ani in tumorile de pulmon stang cu metastaze in ganglionii subca-renali, in contrast cu un procent de 20,3 dupa celelalte rezectii N2.
Prognosticul prost dupa tumorile localizate in lobul inferior stang sau lingula se explica prin metastazele precoce in ganglionii N2 controlaterali.
Un prognostic mai bun il au tumorile periferice si cele localizate in lobii superiori (exceptie lingula).
Citologia pleurala
Depistarea celulelor maligne in lichidul de spala-tura pleurala este element de prognostic nefavorabil, chiar in absenta metastazelor vizibile pe seroasa.
Sexul si varsta
Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decat barbatii.
Varsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil. Pana nu de mult s-a crezut ca pacientii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. Eroarea de interpretare se explica prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. Nu exista diferente intre bolnavii sub si peste 40 de ani in privinta supravietuirii, pe stadii similare.
Procedee chirurgicale
Tumora pulmonara primitiva poate fi extirpata radical in functie de dimensiuni, gradul de metasta-zare, invadarea loco-regionala.
S-au facut analize in timp ale ratei de supravietuire in functie de diverse proceduri chirurgicale, constatandu-se in unele situatii similitudini: lobec-tomii - rezectii mai mici (rezectie atipica, segmen-tectomie). Diferenta consta in rata de recidiva loco-regionala mai mare dupa rezectiile economicoase.
- Lobectomia - rata de supravietuire este de 65-83% dupa rezectia lobara efectuata pentru T, si de 40-65% pentru leziuni T2, avand No.
- Lobectomia asociata cu rezectie bronho-plas-tica cunoaste rate diferite de supravietuire, variind intre 30 si 67%. Exista diferente ale procentelor de supravietuire, exlicatie prin prezenta sau absenta metastazelor Nr Astfel rata globala la 5 ani este de 54%, pentru ca in No sa fie de 56%, iar in N1 de 45%. La 10 ani indicele de supravietuire este de 44% in No si de 26% in Nr Nici un bolnav cu acest tip de rezectie, ce aveau metastaze N2, n-a supravietuit la 5 ani (Deslauries - 1992).
Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonara a dus la scaderea ratei de supravietuitori la 5 ani pana la 14% (Vogt-Maykopf- 1985).
- Pneumonectomia cunoaste o rata de supravietuire la 5 ani variind intre 20% si 45%.
Este interesanta observatia care a constatat o relatie intre supravietuire si functia respiratorie calculata pentru rezectia pulmonara totala. Astfel nu a supravietuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV. (capacitatea vitala) era de 1,3 litri, iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secunda) de 0,89 litri.
Nu toti bolnavii prezentau recidiva locala sau metastazare sistemica.
- Pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoza pentru T4 carena are o supravietuire pe diverse statistici in jur de 20%. Acest lucru se explica prin prezenta metastazelor N1 sau N2 sau a unor rezectii incomplete, impuse de extensia locala.
- Segmentectomia tipica, pe cazuri selectionate, a inregistrat o supravietuire la 5 ani de pana la 55% (Jensik).
- Rezectia atipica practicata pentru
tumori T^NgM^ dupa Ernett - 1985, a asigurat o rata de supravietuire de 69%.
- Parietectomia toracica, asociata rezectiei pulmonare pentru cancer primar pulmonar, prezinta o rata de supravietuire variabila intre 16% (Grillo -l966) si 43% (Wattanabe - 1991). Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2, care reduc sansele de supravietuire pana la 15%, pentru ca in
absenta acestora, dupa Wattanabe, rata de supravietuire la 5 ani sa atinga 80%.
Este semnificativa si descurajanta rata de supravietuire de 0% la 5 ani, pe care o inregistreaza Ratto- 1991.
Rezectia de perete toracic postero-superior pentru sindrom Pancoast-Tobias este urmata global de o rata de supravietuire de 35% la 5 ani. Absenta metastazelor ganglionare (No) determina un procent de supravietuire la 5 ani de 44, la 10 ani de 33, iar la 15 ani de 30. in schimb metastazele ganglionare mediastinale N2, precum si invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav sa supravietuiasca 5 ani (Paulson - 1985).
- Pleurectomia parietala pentru seroasa invadata direct, asociata rezectiei pulmonare, are o rata de supravietuire de 33%. Procentul creste semnificativ cand operatia este larga - parietectomie, pana la 50% (Albertucci - 1992).
- Rezectia de structuri mediastinale, invadate de tumora, majoritatea cazurilor avand insa si N2, este urmata de un procent mic de supravietuire, de 9. Exista sanse mai mari dupa rezectiile de nerv frenic, pericard si, surpinzator, de esofag.
Pericardectomia asociata rezectiei pulmonare a crescut sansa de supravietuire la 5 ani pana la 43% (Wattanabe - 1991).
Oncogenele
S-a constatat ca genele K-ras si HER-2/men C erb-B-2 confera un prognostic rezervat bolnavilor ce prezinta tumori in care acestea au fost evidentiate.
Marca ADN
Cancerul bronho-pulmonar cu aneuploidie are un prognostic mai intunecat decat cel cu diploidie (Fieldman - 1992). Faza de replicare tumorala S, care depaseste 6% din fractiunea proliferativa se insoteste de o scadere semnificativa a sanselor de supravietuire, de pana la 54%. Procentul fazei S mai mic de 6 confera sanse mai mari de supravietuire la 5 ani.
Transfuzia de sange homolog - factor de risc
O serie de lucrari experimentale si clinice au atras atentia asupra interactiunii dintre
transfuzia de sange homolog si statusul imun ai primitorului. Astfel, imunosupresia observata in grupul bolnavilor cu transt de organe are un rol benefic, pe cand imunosupresia bolnavilor cancerosi sau infectati a dus la cresterea recidivei tumorale si la complicatii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi).
Semnalul de alarma este tras in anul 1983 de catre Burrows si Tartter, care sugereaza o posibila legatura intre transfuzie, recidiva si supravietuirea dupa cancerul colono-rectal operat. Din 177 cazuri operate au supravietuit 84% din bolnavii netransfuzati fata de 51% din bolnavii transfuzati.
Aceeasi autori au remarcat efectul advers al transfuziei si in cazul pacientilor operati pentru cancer pulmonar (1984) si cancer de san (1985). Astfel, la 165 pacienti cu NSCLC stadiul I si transfuzati s-a constatat o scadere semnificativa a intervalului postoperator de recidiva tumorala.\"
O constatare similara, pe o serie de 105 pacienti cu NSCLC stadiile I si II rezecati, face si Nymon (1985).
Un articol de fond, intitulat "Red Alert\", a aparut in "The British Journal of Surgery\" din noiembrie 1988. Articolul a fost scris de catre R.M.R. Taylor si trece in revista datele clinice publicate, cat si observatiile experimentale. Astfel, Bashford (1907) a descoperit ca transfuzia allogenica impiedica dezvoltarea tumorilor solide la soarece. La acelasi animal mortalitatea secundara sarcomului a fost de 97% in grupul transfuzat fata de 0% in grupul netransfuzat (Snell 1955). Alte lucrari experimentale au pus in evidenta o relatie directa intre
transfuzia de sange si rata replicarii tumorale (Horimi 1983, Kagawa 1984).
Dimpotriva, nu s-a putut releva o legatura intre dezvoltarea tumorala si transfuzia de sange (Judson 1985, Keller 1988 - 352 pacienti operati cu NSCLC in stadiile I si II, Martini 1996).
Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sange:
anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ (Opetz), anticorpi blocanti ai receptorilor Fc (MacLeod),
depresia mitozei limfocitare (Singal) etc.
Doua ipoteze par credibile:
anticorpii antiidiotip si producerea de celule supresive. in clinica umana, prin culturi mixte de celule ale subiectilor donator si primitor, s-a silit ca aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare).
Bolnavii politransfuzati prezinta o serie de anomalii fenotipice limfocitare, care pot fi puse in evidenta in sangele periferic. Astfel, activitatea limfo-citelor NK (Natural Killer) este diminuata, iar numarul celulelor purtatoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate), care poarta markeri Ts si DR in acelasi timp.
In concluzie trebuie spus ca exista o serie de suspiciuni considerabile, clinice si experimentale, care permit sa se faca o legatura intre
transfuzia de sange homolog si rata recidivelor canceroase. Fapt pentru care sunt necesare studii prospective care sa aduca argumente suplimentare in sprijinul acestei constatari.
Autotransfuzia perioperatorie se justifica pe deplin in reechilibrarea bolnalui cu cancer pulmonar, prin neafectarea imunitatii sale.
