in cele ce urmeaza vom prezenta stadializarea morfologica TNM a cancerului bronhopulmonar. Actualmente este in uz clasificarea propusa de American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting (AJC), modificata in 1986 si rezuita in 1996.In aceasta clasificare extensia tumorala este apreciata prin descriptorul T, prezenta metastazelor in ganglionii limfatici prin descriptorul N, iar prezenta sau absenta metastazelor la distanta prin descriptorul M (Tabel V). Pacientii vor fi astfel plasati in diferite stadii, in functie de combinatiile TNM rezultate in urma explorarii efectuate. Exista diferente intre stadiile vechii clasificari (1986) si ale celei propuse recent (1996) si pe care o utilizam si noi (Tabele VI si VII). Aceste clasificari se utilizeaza pentru NSCLC.
In principiu, pacientii aflati in stadiul I si II de boala, ca si o serie de pacienti selectati din stadiul lila sunt candidatii la interventie chirurgicala. Ceilalti neselectati cu afectiune mai extinsa in stadiul lila, cei din stadiul lllb si IV sunt propusi pentru terapie radianta, chimioterapie, sau ambele.
Exista o serie de discutii prind stadializarea recomandata in 1986 Astfel, Shields (1995) considera ca incorecta sau cel putin discuila incadrarea nivelului N2 in stadiul lila, deci chirurgical. Aceasta deoarece s-a demonstrat in anii parcursi de la aparitia stadializarii actuale ca doar la 20%
din pacientii N2 se poate practica o rezectie curativa, iar dintre acestia doar 5-8% au avut o supraetuire mai indelungata.
Pe de alta parte a ramas neclarificata situ\"atia pacientilor ce prezinta noduli tumorali sateliti tumorii primare. in general sunt inclusi in stadiul lllb si IV (metastaze intrapulmonare), dar evolutia postoperatorie si supraetuirea este apropiata de cea a stadiului lila (28% supraetuire la 5 ani Ishida 1991) si deci se propune incadrarea lor in stadiul lila.
O alta problema o constituie cei cu doua
tumori pulmonare distincte, simultane cu localizare uni-sau bilaterala (1% din CBP sunt multiple si sincrone, Heijsteeg 1985). Este greu de spus daca sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte. Cei mai multi autori sprijina incadrarea lor in stadiul lila.In sfarsit, o alta problema interesanta o constituie pacientii aflati in stadiul I dar care au citologie pozitiva in lavajul pleural in momentul toracotomiei. Datorita supraetuirii bune se recomanda incadrarea lor in stadiul lila.
Ca atare, Sistemul International de Stadializare a fost rezuit la inceputul lui 1997 de catre American Joint Committee on Cancer si de Union Internationale Contre le Cancer. Aceasta rezuire a stadializarii TNM a fost necesara datorita heterogenitatii rezultatelor finale existente intre subgrupele TNM din vechea clasificare. Ea isi propune sa dea o mai mare specificitate in identificarea grupelor de pacienti cu prognostic si tratament similar.
Stadiul I a fost subimpartit in: IA (T1N0M0) si IB (T2N0M0).
Stadiul II a fost impartit in: IIA (T1N1M0) si MB (T2N1M0 si T3N0M0).
Se constata ca grupa de pacienti cu T3N0M0 a fost transferata din stadiul MIA a vechii clasificari in stadiul MB. Subgrupele din stadiul IIIB si respectiv IV sunt practic nemodificate.
Exista implicatii prognostice serioase, in functie de flecare stadiu.In ceea ce priveste stadiul I, analiza datelor publicate in literatura de specialitate arata ca grupul IA are o supraetuire la 5 ani de 67%, iar grupul IB de 57%, diferenta ce este semnificativa statistic si care justifica impartirea acestui stadiu.In stadiul II s-a constatat o diferenta de supraetuire la 5 ani intre stadiul HA si MB, respectiv de 55% si 39%, ceea ce de asemeni justifica sub-impartirea acestui stadiu in cele doua grupe. Grupul de pacienti cu T3N0M0 cu o supraetuire la 5 ani de 38% a fost mutat in stadiul IIB (39%), datorita unei mai bune supraetuiri fata de cei din MIA.
Pentru stadiul III exista diferente de supraetuire la 5 ani intre MIA (23%) si IIIB (5%).
Stadiile IIIB si IV au ramas nemodificate.
Naruke pe un studiu de 30 ani, ce cuprinde 5.063 pacienti cu CBP, finalizat in 1991, si utilizand vechea clasificare a obtinut urmatoarele supraetuiri la 5 ani:
. in stadiul I pe subgrupe a observat ca T1N0M0 (IA) 73,5%, iar T2N0M0 (IB) 53%, ceea ce reprezinta o diferenta semnificativa statistic;
. in stadiul II, pe subgrupe a obtinut rezultatele urmatoare: T1N1M0 (IIA) 51%, iar in T2N1M0 (IIB) 44%, de asemenea existand o diferenta statistic semnificativa;
. in stadiul III in subgrupul T3N0M0 (IIB) a constatat o supraetuire de 43%, similara cu subgrupul T2N1M0 (44%) din stadiul II al vechii clasificari.In concluzie datele statistice din studiul lui Naruke, prezentate anterior, si utilizand vechea clasificare TNM, constituie inca un argument pentru stadiali-zarea actuala a CBP.
Terapeutic stadiile ce beneficiaza de tratament chirurgical sunt: I, II si MIA; stadiile IIIB si IV sunt rezervate chimio- si radioterapiei.
Pentru revarsatele pleurale si pericardice asociate cu tumori de orice dimensiune (T4), in care examenele citologice repetate nu descopera celule maligne, este indicat tratamentul chirurgical.
Noua stadializare clarifica si statutul nodulilor tumorali sateliti din acelasi lob (acum considerati T4) sau in plamanul ipsilateral dar nu in acelasi lob, acum considerati M1. O problema edenta este aceea ca nu se poate diferentia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr-un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron, in afara unei do histopatologice. Poate in itor se vor gasi markeri moleculari tumorali ce vor permite aceasta diferentiere.
Actuala clasificare TNM a fost impusa de rezultatele studiilor retrospective publicate in literatura in ultimii 10 ani. Unii autori sustin ca valabilitatea ei va fi dovedita de fapt prin studii prospective. Aceasta clasificare nu a luat insa in consideratie faptul ca invazia vaselor limfatice sau venoase, cat si cea perineurinala, ar avea implicatii prognostice, lucru care a fost semnalat de catre unii autori (Kurokawa si Brechot).
Stadializarea adecvata este esentiala pentru a determina tratamentul optim al bolnalor cu CBP, facilitand comunicarea intre specialisti.In momentul diagnosticului in NSCLC, 40% din pacienti sunt in stadiul IV de boala, 40% in stadinle lila si lllb si restul- de 20% in stadiile I si II.
Evaluarea cea mai completa si mai exacta a extinderii locoregionale a tumorii se face in momentul toracotomiei. Se pot observa metastazele oculte ganglionare mediastinale, insamantari pleurale nedepistate preoperator. Acum se va face stadializarea finala a tumorii si frecvent se constata un stadiu mai avansat decat cel silit preoperator.In ceea ce priveste stadializarea anatomica a cancerului forma SCLC, sistemul TNM este utilizat rar, doar la pacientii ce sunt candidati potentiali pentru rezolvare chirurgicala. in celelalte cazuri se recomanda incadrarea pacientilor in doua grupe: boala limitata sau boala extensiva (Hyde 1965).
a. in boala limitata
tumora este cantonata in hemitoracele ipsilateral cu sau fara invadarea mediastinului sau cu sau fara invadarea ganglionilor limfatici supraclaculari ipsilaterali. Reprezinta 30% din cazuri in momentul diagnosticului.
b. Boala extinsa este definita ca orice extensie dincolo de limitele silite pentru tumora limitata. Reprezinta 70% din cazuri in momentul diagnosticului.
Aceasta clasificare are implicatii prognostice si terapeutice.
