Index » Boli infectioase » Boli spirochetale
» Sifilisul tardiv

Sifilisul tardiv

Instalarea bolii inflamatorii lent progresive, care conduce la stadiul tertiar, incepe timpuriu in cursul patogenezei sifilisului, desi poate sa nu fie aparenta clinic multi ani. Do ale aortitei sifilitice timpurii sunt prezente la scurt timp dupa disparitia leziunilor secundare, pacientii care prezinta modificari ale LCR in cursul stadiilor timpurii ale sifilisului parand sa aiba cel mai inalt risc de complicatii neurologice tardive.
Neurosifilisul asimptomatic Sifilisul sistemului nervos central reprezinta evolutia afectarii din perioada invaziei timpurii, de obicei in primele saptamani sau luni de infectie, si de afectare asimptomatica, care poate sau nu sa determine complicatii neurologice. Clasic, diagnosticul de neurosifilis asimptomatic a fost pus la pacientii care nu mai aveau manifestari de sifilis primar sau secundar, care nu prezentau semne si simptome neurologice si care aveau anumite modificari ale LCR. Asemenea modificari sunt prezente la mai mult de o patrime din pacientii cu sifilis tardiv latent netratat, iar acesti pacienti sunt cunoscuti ca avand risc de a dezvolta complicatii neurologice. Totusi, in sifilisul timpuriu se poate izola T. pallidum din LCR, chiar in absenta altor modificari ale LCR. Aproximativ 40% din pacientii cu sifilis primar si secundar au prezentat T. pallidum in LCR, anomalii ale LCR concordate cu neurosifilisul asimptomatic sau ambele. Desi implicatiile terapeutice ale acestor descoperiri in sifilisul timpuriu sunt incerte, pare posibil de concluzionat ca pacientii cu sifilis timpuriu care prezinta asemenea modificari au intr-adevar neurosifilis asimptomatic. La pacientii cu neurosifilis asimptomatic netratat, probabilitatea totala cumulativa de progresie spre neurosifilis clinic este de aproximativ 20% in primii 10 ani, dar creste cu trecerea timpului si este cea mai mare la cei care prezinta cel mai mare grad de pleocitoza sau al nivelului proteinelor in LCR. Pacientii cu sifilis latent netratat si LCR normal probabil nu au risc de dezvoltare ulterioara a neurosifilisului.
Neurosifilisul simptomatic Desi trasaturile mixte sunt comune, categoriile clinice majore de neurosifilis simptomatic includ sifilisul meningeal, meningovascular si parenchi-matos. Ultima categorie include pareza generala si es dorsal. Intervalul dintre infectie si instalarea simptomelor este de la cateva luni la 20 de ani pentru sifilisul meningeal (de obicei in primul an) si pentru sifilisul meningovascular (in medie 7 ani), 20 de ani pentru pareza generala si 25-30 ani pentru esul dorsal. Totusi, multi pacienti cu neurosifilis simptomatic, mai ales in era antibioticelor, nu prezinta un lou clasic, ci au sindroame mixte si discrete sau incomplete.
Sifilisul meningeal poate implica creierul ori maduva spinarii, iar pacientii pot prezenta cefalee, greata, voma, redoare de ceafa, paralizii de ner cranieni, convulsii si modificari ale statusului mental. Sifilisul meningovascular se asociaza cu inflamatia difuza a piamater si a arahnoidei, impreuna cu do ale implicarii focale sau generalizate a vaselor mici, medii sau mari. Cel mai frecvent lou este un sindrom de accident vascular cerebral la un adult relativ tanar, implicand artera cerebrala medie; totusi, spre deosebire de sindromul de accident vascular cerebral uzual trombotic sau embolie cu debut brusc, sifilisul meningovascular se prezinta adesea dupa un prodrom encefalitic subacut cu cefalee, vertij, insomnie si tulburari psihice, urmate de un sindrom vascular gradat progresiv.
Manifestarile parezei generale reflecta lezarea difuza paren-chimatoasa si include modificari de personalitate, afect, reflexe (hiperactive), ochi (de ex., pupile Argyll-Robertson), senzoriale (iluzii, deliruri, halucinatii), intelect (scaderea memoriei recente, orientarii, judecatii, constiintei de sine) si vorbire. Tabesul dorsal prezinta semne si simptome ale demielinizarii cordoanelor posterioare, radacinilor dorsale si ganglionilor radacinilor dorsale. Simptomele includ mers ataxic cu baza larga de sustinere si stepaj, parestezii, tulburari ale cii urinare, impotenta, areflexie si pierderea senzatiei posturale, a durerii profunde si sensibilitatii termice. Degenerarea articulara trofica (articulatiile lui Charcot) si ulcerele perforate ale piciorului pot rezulta din pierderea sensibilitatii dureroase. Pupila Argyll-Robertson intalnita atat in esul dorsal cat si in pareza, este o pupila mica, neregulata, care reactioneaza la acomodare, dar nu si la lumina. Atrofia optica apare de asemenea frecvent in asociere cu es.
Sifilisul cardiovascular Manifestarile cardiovasculare sunt datorate endarteritei obliterante in vasa vasorum, care asigura vascularizarea vaselor mari. Endarterita obliteranta a vasa vasorum produce necroza si distractia tesutului elastic, mai ales in segmentele ascendente si transversale ale arcului aortic, rezultand aortita necomplicata, insuficienta aortica, anevrism sacular sau stenoza ostiumului coronarian. Debutul simptomelor apare la 10-40 ani dupa infectie. Complicatiile cardiovasculare sunt mai frecvente si apar la o varsta mai timpurie la barbati decat la femei, si pot fi mai frecvente la negri decat la albi. in era preantibiotica, incidenta complicatiilor cardiovasculare simptomatice in sifilisul tardiv netratat a fost de aproximativ 10%, insuficienta aortica fiind de 2-4 ori mai frecventa decat anevrismul. Totusi, aortita sifilitica a fost demonstrata la autopsie la aproximativ o jumatate din barbatii negri cu sifilis netratat.
Aortita sifilitica asimptomatica poate fi banuita daca se pun in edenta calcificari liniare ale aortei ascendente pe radiografia toracica, deoarece boala arterosclerotica produce rar aceste semne. Dilatarea aortica si un sunet de tip tambur al inchiderii aortice sunt semne nesigure de aortita. Anevrismele sifilitice sunt de obicei saculare, ocazional fuziforme si nu duc la disectie. Aproximativ 1 din 10 anevrisme aortice de origine sifilitica pot implica aorta abdominala, dar aceste anevrisme tind sa apara deasupra arterelor renale, in timp ce anevrismele aterosclerotice abdominale sunt intalnite de obicei sub arterele renale. Odata cu inaintarea in varsta, sistemul nervos este de asemenea afectat la mai mult de 40% din pacientii cu sifilis cardiovascular.
Leziuni tardive ale ochilor Irite asociate cu durere, fotofobie si limitarea vederii sau corioretinite apar nu numai in cursul sifilisului secundar, dar si ca o manifestare relativ frecventa a sifilisului tardiv. Aderarea irisului la cristalinul anterior poate determina o pupila fixa care nu trebuie confundata cu pupila Argyll Robertson.
Sifilisul tardiv benign (goma) Gomele pot fi multiple sau difuze, dar sunt de obicei leziuni solitare care pot avea dimensiuni microscopice sau pana la cativa centimetri in diametru. Histologic constau in inflamatie granulomatoasa cu necroza centrala, inconjurata de celule mononucleare, epite-lioide si fibroblastice, ocazional celule gigante si perivasculita. Desi T. pallidum este rar edentiabila microscopic, a fost mentionata ca prezenta in leziuni. Zonele cel mai frecvent implicate sunt pielea si oasele, catatea bucala si tractul respirator superior, laringele, ficatul, stomacul, desi orice alt organ poate fi afectat. Gomele pielii produc leziuni nodulare indolore, papuloscuamoase sau ulcerative indurate, care formeaza cercuri sau arcuri caracteristice, cu hiperpigmentare periferica. Gomele sunt de obicei indolore si se pot ndeca spontan cu cicatrizare, dar pot fi explozive ca evolutie si adesea distructive. Aceste leziuni pot semana cu multe alte afectiuni granulomatoase cronice, inclusiv tuberculoza, sarcoi-doza, lepra si infectii fungice profunde.

Gomele osoase implica cu cea mai mare frecventa oasele lungi ale picioarelor, desi orice os poate fi afectat. Traumatismele pot duce la implicarea unei zone specifice. Simptomele aparute includ de obicei durere locala si sensibilitate. Cand sunt suficient de avansate pentru a produce modificari radiologice, se pot prezenta ca periostita sau osteita distructiva sau sclerozanta. Gomele tractului respirator superior pot conduce la perforarea septului nazal sau a palatului. Hepatita gomoasa poate produce durere epigastrica si sensibilitate, febra scazuta si se poate asocia cu splenomegalia si anemia.

Histopatologia si necroza tisulara extensiva asociata cu gomele sugereaza ca hipersensibilitatea intarziata la T. pallidum produce aceste leziuni. Anumite persoane par sa dezvolte un raspuns exagerat de hipersensibilitate intarziata la T. pallidum, probabil mediat de limfocite T sensibilizate si macrofage. Deoarece modificarile histologice pot fi sugestive dar sunt nespecifice, diagnosticul de sifilis tardiv benign se confirma prin testare serologica si prin testare terapeutica. Tratamentul cu penicilina determina o ndecare rapida a leziunilor gomoase.