mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Afectiuni determinate imunologic
Index » Boli ale sistemului imun » Afectiuni determinate imunologic
» Granulomatoza wegener

Granulomatoza wegener


Share





Definitie Granulomatoza Wegener este o entitate clini-copatologica distincta caracterizata prin vasculita granulomatoasa a tractului respirator superior si inferior impreuna cu glomerulonefrita. in plus pot aparea grade variabile de vasculita diseminata ce afecteaza arterele mici si nele.
INCIDENTA SI PREVALENTA Granulomatoza We-gener este o boala neobisnuita a carei incidenta reala este dificil de determinat. Este extrem de rara la negri in atie cu albii; raportul barbati/femei este 1:1. Boala poate fi vazuta la orice varsta; aproximativ 15% dintre bolnavi au mai putin de 19 ani si numai rareori boala apare inainte de adolescenta; varsta medie a debutului este aproximativ 40 ani.
FIZIOPATOLOGIE SI PATOGENIE Stigmatele histo-patologice ale granulomatozei Wegener sunt vasculita necro-tizanta a arterelor mici si nelor impreuna cu formarea granu-loamelor, care pot fi intravasculare sau extravasculare (ura 319-2). Implicarea pulmonara apare tipic ca infiltrate multiple, bilaterale, nodular-cavitare (ura 319-3), care evidentiaza aproape invariabil la biopsie vasculita granulomatoasa tipica necrotizanta. Boala endobronsica, fie in forma ei activa, fie ca rezultat al cicatrizarii fibroase, poate conduce la obstructie cu atelectazie. Leziunile cailor aeriene superioare, mai ales cele ale sinusurilor si nazofaringelui, evidentiaza in mod tipic inflamatie, necroza si formare de granuloame cu sau fara vasculita.In forma sa cea mai precoce, implicarea renala este caracterizata de o glomerulita segmentara si focala care poate evolua spre o glomerulonefrita rapid progresiva cu semilune. Formarea granuloamelor este evidentiata doar rareori la biopsia renala, in plus, fata de triada clasica a tractului aerian superior si inferior si boala renala, virtual, orice organ poate fi afectat de vasculita, de granulom sau de ambele.



Imunopatogenia acestei boli este neclara, desi implicarea cailor aeriene superioare si a plamanilor sugereaza un raspuns aberant al hipersensibilitatii la un antigen exogen sau chiar endogen care intra prin sau se afla in caile aeriene superioare. Portajul nazal cronic de Staphylococcus aureus s-a relatat a fi asociat cu o rata mai mare de recidi a granulomatozei Wegener; totusi nu sunt do ale rolului acestui microorganism in patogenia bolii.
Desi complexele imune circulante si depuse au fost demonstrate la unii bolnavi cu granulomatoza Wegener, nu sunt date convingatoare ca complexele imune joaca un rol patogenic cauzal in aceasta boala. Prezenta granuloamelor cu multe celule multinucleate gigante bine definite, in special in tesutul pulmonar afectat, sugereaza hipersensibilitate tardiva si/sau reactii la un corp strain. Totusi, lipsesc date directe pentru oricare dintre aceste mecanisme.
Un mare procent dintre bolnavii cu granulomatoza Wegener dezvolta ANCA; c-ANCA sunt ANCA predominanti in aceasta boala. Ca si in cazul altor categorii de vasculite, nu sunt argumente clare ca ANCA joaca un rol primar in patogenia granulomatozei Wegener.
Lichidul de lavaj bronhoalolar al bolnavilor cu granulomatoza Wegener activa contine un mare procent de neutrofile in atie cu cel al altor boli pulmonare granulomatoase ca sarcoidoza, la care este remarcata cresterea numarului de limfocite ( modulul 320). Semnificatia patogenica a acestei deosebiri este neclara.
MANIFESTARI CLINICE SI DE LABORATOR Un bolnav tipic se prezinta cu acuze sere ale tractului respirator superior, ca dureri ale sinusurilor paranazale si secretii purulente sau sanguinolente cu sau fara ulceratii mucoase nazale (elul 319-4). Pot urma perforatiile septului nazal ducand la deformari ale nasului, nasul in sa. Poate apare otita medie seroasa ca rezultat al blocarii trompei lui Eustachio.

Implicarea pulmonara poate sa se manifeste ca infiltrate asimptomatice sau poate sa fie exprimata clinic prin tuse, hemoptizie, dispnee si discomfort toracic. Este prezenta la 85-90% dintre bolnavi. Stenoza subglotica, urmare a unei boli acti sau cicatrizante, apare la aproximativ 16% dintre bolnavi si poate conduce la o obstructie aeriana sera.
Implicarea oculara (52% dintre bolnavi) se poate intinde de la o conjunctivita usoara la dacriocistita, episclerita, sclerita, sclerouita granulomatoasa, vasculita vaselor ciliare si leziuni prin formatiuni retroorbitale ce duc la proptoza.
Leziunile tegumentare (46% dintre bolnavi) apar ca papule, cule, purpura palpabila, ulcere sau noduli subcutanati; biopsia evidentiaza vasculita, granulom sau ambele. Implicarea cardiaca (8% dintre bolnavi) se manifesta ca pericardita, vasculita coronara sau, rareori, cardiomiopatie. Manifestarile sistemului nervos (23% dintre bolnavi) includ nevrita craniana, mononevrita multiplex sau, rareori, vasculita cerebrala si/sau granuloame.
Afectarea renala (77% dintre bolnavi) domina in general loul clinic si daca este lasata netratata, este responsabila, direct sau indirect, de majoritatea cazurilor mortale ale acestei boli. Desi se manifesta in unele cazuri ca o glomerulita usoara cu proteinurie, hematurie si cilindri hematiei, este clar ca odata detecila clinic, apare insuficienta renala functionala care de obicei progreseaza rapid daca nu se instituie un tratament corespunzator.
Cand boala este activa majoritatea bolnavilor au semne si simptome nespecifice ca stare generala alterata, astenie, artralgii, anorexie si pierdere ponderala. Febra poate indica activitatea bolii subiacente, dar mai frecnt reflecta infectii secundare, de obicei ale tractului aerian superior. Elementele de laborator caracteristice includ o crestere marcata a VSH, anemie si leucocitoza medie, hipergamaglobulinemie moderata (mai ales a clasei IgA) si o crestere usoara a factorului reumatoid. Trombocitoza poate fi interpretata ca o reactie a fazei acute; hipocomplementemia nu este evidentiata, in ciuda prezentei la unii bolnavi a complexelor imune circulante. in granulomatoza Wegener tipica cu vasculita granulomatoasa a tractului respirator si glomerulonefrita, aproximativ 90% dintre bolnavi au c-ANCA pozitiv. Totusi, in absenta bolii renale, sensibilitatea scade la aproximativ 70%.


DIAGNOSTIC Diagnosticul granulomatozei Wegener este unul clinicopatologic pus pe demonstrarea vasculitei granulomatoase necrotizante la biopsia unui tesut corespunzator al unui bolnav cu date clinice de suferinta a tractului respirator superior si inferior, impreuna cu elemente de glomerulonefrita. Tesutul pulmonar, obtinut preferabil prin toracotomie, reprezinta cel mai bun produs pentru diagnostic evidentiind aproape invariabil vasculita granulomatoasa. Biopsia tesutului caii aeriene superioare, de obicei evidentiaza inflamatie granulomatoasa cu necroza, dar poate sa nu gaseasca vasculita. Biopsia renala confirma prezenta glomerulonefritei.
Specificitatea unui titra c-ANCA pozitiv pentru granulomatoza Wegener este foarte mare, in special daca este prezenta o glomerulonefrita activa. Totusi, prezenta c-ANCA trebuie sa fie adiacenta si nu substitutiva pentru diagnosticul morfologic. Titrurile ANCA fals poziti au fost relatate in unele infectii si boli neoplazice. Mai mult, in evaluarea bolnavilor pentru aprecierea unei recaderi, titrul ANCA poate sa fie derutant. Multi bolnavi care sunt in remisiune, continua sa aibe titruri ridicate timp de ani. in plus, peste 40% dintre bolnavii care erau in remisiune si care aau o crestere de patru ori a titrului ANCA nu erau intr-o perioada de recadere.In prezentarea sa tipica, complexul clinicopatologic clasic al granulomatozei Wegener este de obicei usor de diferentiat de alte boli. Totusi, daca nu sunt prezente deodata toate caracterele tipice, este nevoie sa fie diferentiate de alte vasculite, in special de angeita alergica si granulomatoasa, de sindromul Goodpasture ( modulul 275), de tumori ale caii aeriene superioare sau pulmonului si de unele boli infectioase ca leishmaniozamucocutana ( modulul 217) si rinoscleroma ( modulul 30) ca si de boli granulomatoase neinfectioase.
Un caz particular este diferentierea intre granulomul median al fetei si neoplasmele cailor aeriene superioare care sunt o parte dintre bolile distructi mediane. Aceste boli duc la o distructie tisulara extrema si mutilare localizate in structurile mediane ale cailor aeriene superioare ce includ sinusurile; de obicei se produce eroziunea prin pielea fetei, caracter care este extrem de rar in granulomatoza Wegener. Desi vasele sanguine pot fi implicate in reactia inflamatorie intensa si in necroza, vasculita primitiva este vazuta rareori. Cand se dezvolta o implicare sistemica, ea de obicei se argumenteaza singura ca un proces neoplazic. in aceasta privinta, este probabil ca granulomul median al fetei sa faca parte din leziunile imunopro-liferati angiocentrice (AIL). Ultimele sunt considerate a reprezenta o fateta a leziunilor proliferati ale celulelor T posttimice si trebuie tratate ca atare ( modulul 113). Termenul idiopatic a fost aplicat granulomului median cand o abordare diagnostica extensiva, incluzand biopsii multiple, a esuat sa evidentieze orice altceva in afara de inflamatie si necroza. in aceste circumstante, este posibil ca celulele tumorale sa fie mascate de raspunsul inflamator intens. Aceste cazuri au raspuns la iradiere locala cu 50 Gy (5.000 rad). Leziunile cailor aeriene superioare din granulomatoza Wegener nu trebuie iradiate niciodata.
Granulomatoza Wegener trebuie de asemenea diferentiata de granulomatoza limfomatoida, ultima fiind de asemenea parte a grupului AIL. Granulomatoza limfomatoida este caracterizata de afectari ale pulmonului, pielii, sistemului nervos central si rinichiului, in care tesuturile sunt infiltrate intr-o maniera angioinvaziva de catre celule limfocitoide si plasmocitoide atipice. in aceasta privinta, ea difera clar de granulomatoza Wegener prin aceea ca nu este o vasculita inflamatorie in sensul clasic ci o infiltrare a vaselor cu celule mononucleare atipice; granulomul poate fi prezent in tesuturile implicate. Aproximativ 50% dintre bolnavi dezvolta un limfom malign adevarat. Prezenta c-ANCA este extrem de utila in diferentierea de toate bolile precedente.


TRATAMENT

Granulomatoza Wegener era candva intotdeauna fatala, de obicei in cateva luni dupa debutul bolii renale clinic aparenta. Glucocorticoizii singuri duc la o oarecare ameliorare simptomatica, cu efecte mici asupra evolutiei finale a bolii. S-a silit ca tratamentul de electie in aceasta boala este ciclofosfa-mida data oral in doze de 2 mg/kg/zi. Numarul de leucocite trebuie sa fie monitorizat atent in timpul tratamentului si doza trebuie sa fie ajustata pentru mentinerea numarului lor peste 3.000/|iL, care in general mentine numarul de neutrofile la aproximativ 1.500/[iL. Cu aceasta abordare, remisiunea clinica poate fi indusa, de obicei si mentinuta, fara a provoca leucopenie sera cu riscul ei infectios asociat. Ciclofosfamida trebuie sa continuie inca un an dupa inducerea remisiunii complete si trebuie scazuta treptat si apoi intrerupta.


Glucocorticoizii trebuie sa fie administrati impreuna cu ciclofosfamida la inceputul tratamentului. Acestia pot fi dati ca prednison, initial 1 mg/kg/zi (pentru prima luna de tratament) cu administrare zilnica, cu o trecere gradata spre schema de administrare alternanta urmata de reducere si intrerupere dupa aproximativ 6 luni.
Folosind schema de mai sus, prognosticul acestei boli este excelent; la mai mult de 90% dintre bolnavi se obtine o ameliorare marcata si o remisiune completa se realizeaza la 75% dintre bolnavi. Un numar de bolnavi care dezvolta insuficienta renala irersibila, dar care realizeaza o remisiune ulterioara sub tratament corespunzator au suportat cu succes transtul renal.In ciuda remisiunilor dramatice induse de schemele terapeutice descrise mai sus, urmarirea indelungata a bolnavilor a aratat ca aproximativ 50% dintre remisiuni sunt asociate mai tarziu cu una sau mai multe recaderi. Reinducerea remisiunii este aproape intotdeuna atinsa; totusi un mare procentaj de bolnavi au in cele din urma un oarecare grad de morbiditate din caracterele ireresibile ale bolii lor, cum ar fi grade variate de insuficienta renala, pierderea auzului, stenoza traheala, deformarea in sa a nasului si insuficienta functionala cronica a sinusurilor.
Anumite aspecte ale morbiditatii sunt in legatura cu efectele secundare toxice ale tratamentului. Deoarece schemele terapeutice precedente trec, dupa 3 luni, la administrarea alternanta a glucocorticoizilor si in cele din urma sunt intrerupte dupa 6-l2 luni, efectele adrse ale glucocorticoizilor cum ar fi diabetul zaharat, cataracta, complicatii infectioase gra, osteoporoza sera si elemente cushingoide importante, sunt intalnite rar, cu exceptia bolnavilor care necesita cortico-terapie zilnica in cure prelungite. Totusi, efectele adrse toxice ale ciclofosfamidei sunt mai frecnte si mai sere. Cistita apare in grade variabile la 43% dintre bolnavi, cancerul cii urinare la 5% si mielodisplazia la 2%.In ciuda efectelor sale salutare in terapia granulomatozei Wegener, ciclofosfamida nu este tolerata de unii bolnavi, cum sunt cei care dezvolta neutropenie sera la doze mici de medicament sau cei care dezvolta cistita sera sau cancer cal. La acesti bolnavi trebuie initiat un tratament alternativ, intr-un studiu s-a aratat ca metotrexatul administrat saptamanal este o alternativa terapeutica acepila pentru bolnavii selectati cu granulomatoza Wegener care nu au o suferinta grava acuta sau care au dezvoltat fenomene toxice sere la ciclofosfamida. Bolnavilor din aceasta categorie li s-a administrat prednison pe cale orala dupa schema de mai sus, iar metotrexatul s-a administrat oral incepand cu doza de 0,3 mg/kg, cu maximum de 15 mg/saptamana. Daca tratamentul a fost bine tolerat, dupa 1-2 saptamani, doza a fost crescuta cu 2,5 mg saptamanal pana la o doza totala de 20-25 mg/saptamana si mentinuta la acest nil. La 30 dintre 42 bolnavi (71%) s-au obtinut remisiuni. La 11 bolnavi au aparut recaderi; 8 dintre ei au fost tratati cu o a doua cura de metotrexat si prednison si la 6 din 8 s-a realizat o a doua remisiune. Toxicitatea metotrexatului include cresterea nilului transaminazelor (24%), leucopenie (7%), infectii oportuniste (9,5%), pneumopatia prin metotrexat (7%) si stomatita (2%). Azatioprina, in doza de 1-2 mg/kg/zi, s-a dodit eficace la unii bolnavi, in special in mentinerea remisiunii la cei la care remisiunea a fost indusa de ciclofosfamida. Medicamentul trebuie sa se administreze impreuna cu schema de corticosteroizi descrisa mai sus. Date intamplatoare au indicat succese terapeutice cu efecte toxice mai rare si mai slabe in intensitate folosind bolusuri intranoase intermitente de ciclofosfamida (Ig/m2/luna) in locul administrarii orale zilnice. Totusi, am gasit ca desi 6 luni de astfel de regim a indus ameliorare la aproximativ 90% din pacienti cu remisiune in 50% din ei, 72% erau incapabili sa se mentina in remisiune in ciuda unui tratament suplimentar de 6-24 luni. Desi unele rapoarte au indicat ca trimetoprim-sulfameto-xazol poate fi benefic in tratamentul granulomatozei Wegener, nu sunt date ferme care sa sustina acest lucru, in particular la bolnavii cu boala pulmonara si renala sera.



Tipareste Trimite prin email



loading...






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Boli ale sistemului imun:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai