Definitie Rinita alergica este caracterizata de stranut, rinoree,
obstructia cailor aeriene nazale, mancarime conjunctivala, nazala si faringiana si lacrimare, toate aparand simultan cu expunerea la alergen. Desi de obicei sezoniera, datorita declansarii prin polenuri aeriene, ea poate fi perena intr-un mediu cu expunere cronica. Incidenta rinitei alergice in America de Nord este in jur de 7%, cu incidenta maxima in copilarie si adolescenta.
Factori predispozanti si etiologie Rinita alergica apare in general la indizii atopici, adica la persoane cu antecedente familiare cu complexe simptomatice similare sau asemanatoare si cu anamneza ce edentiaza alte
tulburari alergice ca
dermatita eczematoasa, urticarie si/sau
astm ( modulul 252). Simpto-mele in general apar inaintea decadei a patra a etii si tind sa diminueze gradat cu varsta desi remisiuni spontane complete sunt neobisnuite. Un numar relativ mic de te care depind de vant mai mult decat de insecte pentru polenizarea incrucisata, la fel de bine ca si unele ierburi si pomi, produc suficiente cantitati de polen, pentru o distributie larga prin curentii de aer, pentru a determina o
rinita alergica sezoniera. Datele de polenizare ale acestor specii, in general variaza putin de la an la an intr-o anume zona, dar pot fi destul de diferita in alte zone climaterice. in zonele temperate ale Americii de Nord pomii polenizeaza in mod tipic din martie pana in mai, ierburile in iunie si inceputul lui iulie si ambrozia de la jumatatea lui august pana la inceputul lui octombrie. Mucegaiurile, care sunt raspandite in natura pentru ca apar in sol sau in timpul degradarii materiilor organice, pot proa spori dupa un tipar dependent de conditiile climaterice. Rinita alergica perena apare ca raspuns la alergenii care sunt prezenti in tot cursul anului ca epiteliul descuamat si perii de animale sau detritusuri de gandaci, materiale sau chimicale prelucrate utilizate in context industrial sau prafurile acumulate la locul de munca sau acasa. Praful are un continut alergenic divers inclusiv Dermatophagoides farinae siD. pteronyssinus, care pot fi prezenti singuri sau impreuna in praful de casa. Acarienii sunt gunoierii resturilor tegumentare umane si imbraca ceea ce digera cu proteine specifice pentru acarieni in vederea excretarii lor ulterioare. Acarienii sunt prezenti in climatul umed si cald, dar prezenta lor scade in timpul iernii la clima mai rece datorita lipsei umiditatii interioare. Unii bolna cu rinita perena sunt sensibili numai la praful de casa. La pana la doua treimi dintre bolnai cu rinita perena nu poate fi demonstrat edent un alergen definit. Capacitatea alergenelor de a produce rinita, mai mult decat simptome respiratorii inferioare, poate fi atribuita dimensiunii lor, 10-l00 \\im si retinerii lor in nas.
Fiziopatologie si manifestari Rinoreea episodica, stranutul si obstructia nazala cu lacrimare si prurit al conjunctivelor, nasului si orofaringelui sunt semnele distinctive ale rinitei alergice. Mucoasa nazala este palida si umeda, dar narile nu sunt rosii sau excoriate. Conjunctiva poate fi congestionata si edematoasa, faringele este in general nemodificat dar poate apare congestionat. Tumefierea cornetelor si a membranelor mucoase cu obstructia orificiilor sinusale si
trompelor lui Eustachio, precipita
infectiile secundare ale sinusurilor si respectiv urechii medii, in mod obisnuit in boala perena si rareori in boala sezoniera. Polipii nazali se nasc deseori concomitent cu
edemul si/sau infectia sinusurilor si amplifica simptomele obstructive.
Nasul are o mare suprafata de mucoasa in faldurile cornetelor sernd la corectarea temperaturii si umiditatii aerului inhalat si la filtrarea elementelor p articulate. Circuitele nazale rasucite filtreaza particulele peste 10 \\im marime prin impingerea intr-o patura de mucus aflata in drumul lor, apoi actiunea ciliara misca particulele lipite spre faringe. Fixarea polenului si
digestia stratului exterior de catre enzimele mucoasei cum este lizozimul, elibereaza alergenele proteice in general cu greutate moleculara de 10.000-40.000. Desi interactiunea initiala se creaza intraepitelial intre alergen si mastocitul sensibilizat cu IgE specifica, majoritatea mastocitelor sunt localizate sub suprafata mucoasa si sunt recrutate secundar. in timpul perioadei simptomatice, cand mucoasa este deja tumefiata si hiperemica, exista o reactitate adversa amplificata la polenul sezonal ca si fata de alte polenuri inrudite antigenic pentru care exista deja o stare de hipersensibilitate. Acest efect de amorsare este atribuit penetratiei alergenilor spre mastocitele perivenulare profunde. Piesele bioptice de mucoasa nazala arata, in timpul unei reactii alergice episodice, edem submucos profund cu infiltrat predominant cu eozinofile, desi sunt prezente unele leucocite polimorfonucleare neutrofile. Polipii, un caracter al rinitei perene, sunt excrescente mucoase continand in principal lichid de edem cu grade variabile de infiltrat eozinofilic.
Lichidul de pe suprafata mucoasa contine nu numai IgA, care este prezent preferential din cauza piesei lui secretorii, dar si IgE care aparent ne prin difuziune din plasmocitele distribuite in vecinatatea suprafetelor mucoase. IgE se fixeaza pe mastocitele din mucoasa si submucoasa si intensitatea raspunsului clinic la alergenii inhalati este in relatie cantitativa cu doza de polen venita natural sau data experimental. IgE specifica este distribuita nu numai mastocitelor tisulare ci si leucocitelor bazo file circulante; bolnai cu boala clinica mai severa au bazofile care elibereaza histamina ca raspuns la o concentratie mai mica de alergen in tro decat o fac celulele de la bolna cu boala mai usoara. Polipii nazali umani ai bolnalor sensibili la ambrozie, elibereaza histamina, factor(i) eozinofilotactic(i) si leucotriene dupa provocare in tro cu alergen de ambrozie. La indizii sensibili, introducerea alergenului in nas se asociaza cu stranut, "senzatie de infundare\" si evacuare si lichidul contine histamina, PGD2 si leucotriene. Astfel mastocitele tesutului polipos nazal si mucoasa si submucoasa genereaza si elibereaza mediatori, prin reactii IgE independente, care sunt capabili sa produca edem tisular si infiltrat eozinofilic.
Diagnostic Diagnosticul rinitei alergice sezoniere depinde in mare parte de corectitudinea anamnezei de incidenta simultana cu perioadele de polenizare ale ierburilor, telor sau pomilor implicati. Caracterul continuu al rinitei alergice perene datorat contaminarii casei sau a locului de munca face anamneza dificila, dar poate fi o variabilitate in simptome care poate fi in legatura cu expunerea la peri de animale, alergeni de acarieni, resturi de gandaci sau alergeni in relatie cu meseria, cum este latexul. Bolnai cu rinita perena dezvolta de obicei suferinta in ata adulta, este mai frecventa la femei decat la barbati si prezinta polipi nazali si ingrosari ale membranelor sinusale demonstrate prin radiografie. Termenul de rinita vasomotorie contureaza o conditie de reactitate amplificata a nazofaringelui in care un simptom complex asemanator rinitei alergice perene apare cu stimuli nespecifici si in absenta oricarei baze alergice silite. Alte entitati ce trebuie excluse sunt anomaliile structurale ale nazofaringelui, expunerea la iritanti, infectiile cailor aeriene superioare,
sarcina cu edem mucos proeminent, folosire topica prelungita de agenti alfa-adre-nergici sub forma de picaturi nazale (rinita medicamentoasa) si folosirea unor agenti terapeutici ca rauwolfia, antagonisti beta-adrenergici sau estrogeni. Polipii nazali pot fi prezenti independent de obstructia alergica a sinusului ostomeatal, in special la indizii cu sensibilitate la agentii antiinflamatori nonsteroidieni, rinosinuzite si astm bronsic.
Secretiile nazale ale pacientilor alergici sunt bogate in eozinofile si eozinofilia periferica, cu cresteri determinate de exacerbarile clinice, reprezinta un caracter comun. Neutrofilia locala sau sistemica semnifica infectie. IgE seric total este frecvent crescut, dar demonstrarea specificitatii imunologice pentru IgE este critica pentru diagnosticul etiologic. Un test cutanat pe cale epicutana (scarificare sau intepatura) cu alergenii de interes asigura o abordare rapida si fiabila de identificare a IgE alergen specifica care au sensibilizat mastocitele cutanate. Un test intradermic poate urma, daca este indicat de anamneza, cand testul epicutanat este negativ, dar este mai putin credibil datorita reactitatii pe acesta cale a unor indizi asimptomatici la doza test. Testarea cutanata pentru alergeni alimentari prin scarificare sau intepatura este controversata, dar pare sa aibe valoare predictiva pentru absenta unei sensibilitati IgE specifice; rezultate fals pozitive pot apare datorita continutului in histamina al preparatului de alergen, iar rezultatele fals negative sunt datorate epitopilor importanti. Un studiu dublu orb cu un preparat placebo poate documenta o alergie alimentara, dar o astfel de procedura poate purta riscul unei reactii anafilactice. Dieta de eliminare este mai sigura, dar este mai prelungita si mai putin definitorie. Alergia alimentara este neobisnuita drept o cauza semnificativa a rinitei alergice.
Tehnici mai noi de detectare a IgE total, inclusiv dezvoltarea metodei de imunoabsorbtie cu enzima-fixata (ELISA), care foloseste anti-IgE fixat pe un mediu solid sau particula paramagnetica in faza lichida, ofera determinari rapide si renile. Mai importante pentru urmarirea bolnavului sunt masuratorile serice ale IgE specifice prin fixarea acesteia de alergenul in faza solida si masurarea ei prin captarea unui radiotrasor anti-IgE. Tehnica radioalergoabsorbanta (RAST) se coreleaza cu determinarea IgE specifice prin test cutanat care este dependent de mastocite si de eliberarea histaminei din leucocitele periferice care este dependenta de bazofile. in atie cu testul cutanat, determinarea IgE serice specifice este mai putin sensibila, lucru imprtant pentru evaluarea bolnavului cu o istorie certa. Totusi determinarea serica are o specificitate ridicata cu rezultate fals pozitive inferioare celor fals negative. Mai mult, reactiile care folosesc ELISA care genereaza o reactie cu lumina zibila sau imunofluorescenta au inlocuit radioiminodeter-minarile, iar trasorii chemiluminiscenti asigura o sensibilitate suplimentara pentru detectarea unor cantitati minime de IgE alergen specifice.
Profilaxie Etarea expunerii la alergenii agresori este cea mai eficace modalitate de control a bolilor alergice; scoaterea din casa a animalelor mici si etarea perilor de animale, folosirea instrumentelor de filtrare care sa scada concentratia polenurilor din aer, eliminarea resturilor de gandaci prin distrugerea chimica a lor, depozitarea atenta a alimentelor, calatoria in zone fara polen in timpul perioadelor critice sau chiar o schimbare de domiciliu pentru a elimina sporii pot fi necesare. Controlul prafului de acarieni pentru etarea alerge-nilor include folosirea unei lenjerii de plastic care sa acopere salteaua si pernele, eliminarea carpetelor si a draperiilor si etarea umidificarii aerului.
TRATAMENT
Tratamentul cu agenti farmacologici reprezinta abordarea standard a rinitei alergice perene sau sezoniere. Antihista-minicele din clasa Hj sunt eficace pentru pruritul nazofa-ringian, stranut si rinoreea apoasa si pentru manifestarile oculare ca prurit, lacrimare si congestie, dar nu sunt eficace pentru congestia nazala. Antihistaminicele mai vechi sunt sedative si efectul lor anticolinergic (muscarinic) include tulburari de vedere, retentie de urina si chiar aritmii. Din cauza ca antihistaminicele Hl mai noi, ca terfenadina sau astemizolul sunt mai putin lipofilice, capacitatea lor de a trece bariera hemato-encefalica este redusa si astfel capacitatea lor sedativa si efectele secundare anticolinergice sunt minime. Din cauza aritmiilor grave soldate cu unele decese, datoritaInhibitiei meolismului terfenadinei sau astemizolului prin interactiunea cu antibioticele macrolide ca eritromicina sau claritromicina sau cu agentii antifungici cu spectru larg cum este clasa ketoconazolului, aceste antihistaminice Hl nesedative sunt contraindicate in combinatii cu astfel de medicamente sau in conditii de suferinte concomitente ce implica insuficienta hepatica sau predispun la aritmii. Agentii alfa adrenergici ca fenilefrina sau oximetazolinul in general sunt folosite topic pentru a ameliora congestia si obstructia nazala, dar durata si eficacitatea este limitata din cauza rinitei recurente si a unor raspunsuri sistemice ca insomnia, iriilitatea si hipertensiunea. Ultimele sunt mai frecvente dupa folosirea agonistilor alfa-adrenergici. Totusi, agonistii alfa-adrenergici orali sunt folositori pentru amplificarea eficientei antihistaminicelor in diminuarea congestiei nazale si pot diminua efectele lor sedative. Cromolinul sodic, un lichid pentru spray nazal in doze cuantificate, este esential, fara efecte locale si este unica modalitate profilactica; astfel el este folosit pentru atenuarea activarii alergenice periodice a mastocitelor nazale. Pentru a fi eficace, cromolinul disodic trebuie sa fie administrat in mod continu in timpul expunerii sezoniere la alergeni, in general de patru ori pe zi sau imediat inaintea unei expuneri usoare la peri de animale. Eficienta clinica a cromolinului sodic si cea a antihistaminicelor nesedative este echivalenta. Glucocorticoizii intranazali de mare potenta sunt cele mai importante medicamente disponibile pentru indepartarea rinitei sile, sezoniera sau perena si chiar a rinitei vasomotorii; ele asigura eficacitate cu efecte secundare substantial reduse in atie cu aceasi clasa de medicamente administrate oral. Cel mai frecvent efect secundar este iritatia locala, iar dezvoltarea candidozei are o incidenta rara. Efectul sistemic al topicelor cu flunisolide sau budesonide este mai mare decat cel al beclometazonei sau triamcinolonului, cu o absorbtie sistemica mult mai mica. Glucocorticoizii topici de inalta eficacitate au o actiune superioara, in atie cu antihistaminicele, in timpul sezonului cu polenuri, mai ales cand este o expunere ridicata la polen. Astfel, pentru bolnai care nu beneficiaza in mod corespunzator de administrarea unei doze potrite de antihis-taminic Hj nesedativ si a unei doze de mentinere de cromolin sodic, medicamentul alfa-adrenergic pentru efect scurt trebuie sa fie inlocuit de glucocorticoizi topici de mare eficienta. Pentru simptomele sistemice nelegate de nazofaringe cum este conjunctita alergica, tratamentul poate fi local sau prin adausul unor antihistaminice orale.
Imunoterapia, deseori denumita hiposensibilizare, consta in administrari repetate de injectii subcutane, in concentratii progresiv crescatoare, de alergeni considerati a fi responsabili in mod specific de complexul de simptome. Studii controlate asupra alergenilor de ambrozie, iarba, praf de acarieni si peri de pisica, administrati pentru tratamentul rinitei alergice, au demonstrat cel putin partial indepartarea simptomelor si semnelor. Durata unei astfel de imunoterapii este de 3 pana la 5 ani, intreruperea fiind bazata pe reducerea la minimum a simptomelor din doua sezoane consecutive de expunere. Beneficiul clinic pare sa fie in legatura cu administrarea unei doze mari de alergen la interval saptamanal sau bisaptamanal. Bolnai trebuie sa ramana la locul tratamentului pentru cel putin 20 minute dupa administrarea alergenului astfel incat arice consecinta anafilactica sa poata fi controlata. Reactiile locale cu eritem si indurare nu sunt neobisnuite si pot persista pentru 1 pana la 3 zile. Imunoterapia este contraindicata la bolnai cu boli cardiovasculare marcate sau astm insil si trebuie sa fie conduse cu o grija particulara la oricare bolnav care necesita terapie blocanta beta-adrener-gica, din cauza dificultatii in controlarea complicatiei anafilactice. Caracteristicile imunologice ale raspunsului includ o crestere a anticorpilor din clasa IgG, o mica crestere a IgE specifice, timpuriu in evolutia tratamentului, urmata de un platou sau de declin si un declin in procentajul histaminei eliberate din leucocitele bazofile ale sangelui periferic, stimulate cu o concentratie fixa de alergen. Anticorpii din clasa IgG ar putea reduce foarte bine, sau neutraliza, cantitatea de alergeni disponibili pentru interactiunea cu mastocitele tisulare, dar mai important, ar putea modifica raspunsul de rapel in sinteza de IgE specifice. Nici un parametru indidual al raspunsului la imunoterapie nu se coreleaza bine cu eficienta clinica, sugerand ca beneficiul este derivat dintr-un complex de efecte care probabil includ o reducere a producerii de citokine a celulelor T. Imunoterapia ar trebui sa fie rezervata pentru rinitele sezoniere sau perene bine silite, clinic inrudite, cu expunere definita la alergeni cu confirmare prin prezenta de IgE alergen specifice, la care corectarea prin etarea de alergeni specifici, cat si lipsa de eficacitate a farmacoterapiei au esuat sau s-au inscris efecte secundare. O secventa pentru tratamentul rinitei alergice sau perene, bazata pe diagnosticul alergen specific si tratamentul in trepte, necesara pentru controlul simptomelor ar include urmatoarele: (1) identificarea alergenilor noci prin anamneza cu confirmarea prezentei IgE alergen specifice prin test cutanat (epicutanat si/sau determinare serica; (2) etarea alergenului nociv; (3) pentru simptomele usoare tratament profilactic cu cromolin sodic topic sau tratament cu o singura doza de clorfeniramina la culcare (daca ultima este asociata cu efecte secundare nedorite, se inlocuieste cu astemizol sau terfenadina cu conditia ca sa nu fie nici o contraindicatie datorita unei boli sau unei terapii concomitente; (4) pentru simptome accentuate utilizarea locala de beclo-metazona, cu inlocuire prin budesonid sau flunisolid cat este nevoie pentru o ameliorare clinica edenta; (5) pentru esecurile tratamentului, in ciuda etarii contactului cu alergenii si a farmacoterapiei, se trece la imunoterapie.
