Definitie Urticaria si angioedemul pot apare separat sau impreuna, ca manifestari cutanate ale edemului localizat necompresibil; un proces similar poate apare pe suprafetele mucoase ale tracturilor respirator superior si gastrointestinal. Urticaria implica numai portiunile superficiale ale dermului, prezentandu-se ca placarde bine circumscrise cu margini ridicate serpiginoase si eritematoase cu centrele albicioase, care se pot alipi sa dena placarde gigante. Angioedemul este un edem localizat bine demarcat implicand straturile mai profunde ale pielii, inclusiv tesutul subcutanat. Episoadele recurente de urticarie si/sau angioedem cu o durata mai mica de 6 saptamani sunt considerate acute, in timp ce atacurile persistente dincolo de aceasta perioada sunt desemnate drept cronice.
Factori predispozanti si etiologie Incidenta urticariei si a angioedemului este probabil mai frecventa decat se descrie in mod obisnuit, din cauza naturii autolimitate si trecatoare a acestor eruptii, care rareori necesita atentie medicala cand sunt limitate la piele. Desi persoane din oricare grup de varsta pot sa faca urticarie acuta sau cronica si/sau angioedem, aceste leziuni cresc in frecventa dupa adolescenta, cea mai mare incidenta aparand la persoane in decada a treia de ata; intr-adevar, un studiu asupra elelor unui colegiu indica faptul ca 15-20% au avut reactie cu placarde pruriginoase.
Clasificarea urticariei-angioedemului prezentata in elul 310-l se concentreaza asupra mecanismelor diferite care provoaca boala clinica. Numai reactiile dependente de IgE si mediate de IgG la persoanele deficitare in IgA trebuie sa fie considerate hipersensibilitate imediata. Totusi, alte mecanisme sunt importante pentru diagnosticul diferential si majoritatea cazurilor de urticarie cronica sunt idiopatice. Aparitia urticariei si a angioedemului la persoanele atopice, in absenta expunerii specifice, este atribuita diatezei atopice si implica un mecanism dependent de IgE. Urticaria si/sau angioedemul care apar in timpul sezonului corespunzator la bolnai cu
alergie respiratorie sezoniera sau ca rezultat al expunerii la animale sau mucegaiuri, este atribuita inhalarii sau contactului cu polenuri, peri de animale si respectiv spori de mucegaiuri. Totusi
urticaria si angioedemul secundare inhalarii sunt relativ neobisnuite in atie cu urticaria si angioedemul declansate de ingestia de fructe proaspete, moluste, peste, produse lactate, ciocolata, legume inclusiv
alune si diverse medicamente care pot declansa nu numai sindrom anafilactic cu acuze gastroin-testinale importante dar si urticarie cronica.
Etiologii suplimentare includ stimuli fizici ca frigul, caldura, razele solare, exercitiul si iritatia mecanica. Urticariile fizice pot fi deosebite prin evenimentul precipitant si prin alte aspecte ale prezentarii clinice. Dermografismul, care apare la 1-4% din populatie, este definit ca aparitia unei placarde lineare la locul unei
traume fizice cu un obiect dur sau prin oricare modalitate potrita pentru edentierea evenimentului. Dermografismul are o prevalenta maxima in decadele a doua si a treia. El nu este influentat de diateza atopica si are o durata in general mai mica de 5 ani. Urticaria la presiune, care deseori insoteste dermografismul sau urticaria idiopatica cronica, se prezinta ca un raspuns la un stimul prelungit ca in cazul bretelelor sau centurii, alergatului (picior) sau munca manuala (maini). Urticaria colinergica este distincta prin aceea ca placardele pruriginoase sunt de dimensiuni mici (1-2 mm) si sunt inconjurate de o suprafata mare eritematoasa; atacurile sunt precipitate de febra, o baie sau un dus fierbinte sau efort si sunt atribuite probabil cresterii temperaturii interne a corpului. Anafilaxia determinata de efort incepe cu eritem si urticarie pruriginoasa, dar progreseaza spre angioedemul fetei, orofarin-gelui, laringelui sau
intestinului sau spre colaps vascular; ea se deosebeste de urticaria colinergica prin prezenta de placarde de dimensiuni obisnuite si nu apare cu ocazia unei febre sau bai fierbinti. Urticaria la rece, fie castigata fie ereditara, este localizata la locul expunerii (cuburi de ghiata) sau pe ariile expuse ale corpului (temperatura mediului inconjurator), dar poate progresa spre colaps vascular la imersia in apa rece (inot). Urticaria solara este impartita in trei grupe, ca raspuns la zone specifice ale spectrului luminii. Angioedemul brator poate apare dupa ani de la expunere ocupationala sau poate fi idiopatic; el poate fi insotit de urticaria colinergica. Alte forme rare de urticarie fizica definite de asemenea printr-o edentiere stimul specifica includ urticaria locala la caldura, uricaria aquagenica dupa contactul direct cu apa de orice temperatura sau urticaria de contact dupa contactul direct cu unele substante chimice.
Angioedemul fara urticarie apare in deficienta de inhibitor al CI (CIINH), care poate fi mostenita ca o caracteristica autosomala dominanta sau poate fi castigata. Urticaria si angioedemul asociate cu boala serului clasica sau cu angeita necrotizanta idiopatica cutanata sunt considerate a fi boli prin complexre imune, cand hipocomplementemia este prezenta. Reactiile de idiosincrazie medicamentoasa fata de agentii de degranulare mastocitara si antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi sistemice asemanandu-se anafilaxiei sau limitate la zone tegumentare
Fiziopatologie si manifestari Eruptiile urticariene sunt in mod particular pruriginoase, implica orice zona a corpului de la scalp la talpile picioarelor si apar in generatii cu durate de 24-72 ore, cu leziuni vechi care se sterg si unele noi care apar. Locurile cele mai comune sunt extremitatile, organele genitale externe si fata, in special regiunea ochilor si a buzelor. Desi autolimitate ca durata, angioedemul tractului respirator superior poate pune in pericol ata bolnavului, datorita obstructiei laringiene, in timp ce implicarea gastrointestinala poate fi prezenta cu
colici abdominale, cu sau fara
greata si
varsaturi si poate precipita interventii chirurgicale inutile. Nici urticaria, nici angioedemul nu lasa decolorari reziduale, numai daca procesul care a avut loc nu a inclus si extravazari eritrocitare suprapuse.
Anatomia patologica a urticariei si angioedemului este de obicei caracterizata de edem masiv dermic in urticarie si al tesutului subcutanat si al dermului in angioedem. Fasciculele de colagen din benzile afectate sunt larg separate si venulele sunt uneori dilatate. Infiltratul perivenular poate consta din limfocite, eozinofile si neutrofile care sunt prezente in numar si in combinatii variate, in tot dermul.
Poate cel mai bine studiat exemplu de urticarie mediata de IgE si mastocite este urticaria la rece. Crioglobulinele pot fi recunoscute dar nu la majoritatea bolnalor. Introducerea extremitatilor intr-o baie cu ghiata precipita angioedemul portiunii distale cu urticarie la interfata cu aerul in minute de la provocare. Studiile histologice edentiaza degranulare mastocitara marcata cu edem asociat al dermului si al tesuturilor subcutane. Sangele venos al extremitatii supuse frigului si cu angioedem arata o crestere marcata a continutului plasmatic de histamina, in timp ce sangele venos al membrului contralateral nu contine de loc acest mediator. Niveluri ridicate de histamina au fost gasite in plasma sangelui venos si in lichidul de aspiratie al culelor leziunilor induse experimental la bolnai cu dermografism, urticarie la presiune, angioedem brator, urticarie la lumina si urticarie la caldura. La o analiza ultrastructurala, tiparul degranularii mastocitare al urticariei la rece se aseamana cu raspunsul mediat de IgE cu solubilizarea continutului granulelor, fuziunea membranelor celulare si perigranulare si descarcarea continutului granular, in timp ce in leziunea dermografica exista o degranulare zonala suplimentara suprapusa (piecemeal). Cresterile nivelurilor plasmatice de histamina, cu degranulari mastocitare dovedite la biopsie, au fost de asemenea demonstrate in atacurile sistemice de urticarie colinergica si anafilaxie legata de efort, declansate experimental de exercitii pe covor rulant in timp ce se poarta o imbracaminte umeda; totusi, numai in urticaria colinergica este o scadere concomitenta a functiei pulmonare.
Diagnostic Debutul rapid si natura autolimitata a eruptiilor urticariene si angioedematoase sunt caractere distinctive. Caracteristici suplimentare sunt incidenta generatiilor de leziuni urticariene in diverse stadii de evolutie si distributia asimetrica a angioedemului. Urticaria si/sau angioedemul care implica mecanisme IgE dependente sunt deseori apreciate prin consideratii anamnestice care implica alergene specifice sau stimuli psihici, prin incidenta sezoniera si prin expunere la anumite conditii de mediu. Reproducerea directa a leziunilor cu stimuli fizici este in special valoroasa pentru ca deseori sileste cauza leziunii. Diagnosticul alergenilor din mediu, bazat pe anamneza, poate fi confirmat prin testari cutanate sau determinari serice ale IgE alergen specifice. Urticaria si/sau angioedemul mediate de IgE pot sau nu sa se asocieze cu cresterea a IgE totale sau cu eozinofilie periferica. Febra, leucocitoza si o teza de sedimentare crescuta sunt absente.
Clasificarea starilor urticariene si angioedematoase notate in elul 310-l in termenii unor mecanisme posibile includ in mod necesar unele elemente de diagnostic diferential. Hipocomplementemia nu este observata in boala mastocitelor mediata de IgE si poate reflecta fie o anomalie castigata, in general atribuita formarii de complexe imune, fie o deficienta genetica a CIINH. Urticaria cronica recurenta, in general la femei, asociata cu artralgii, o teza de sedimentare crescuta si normo- sau hipocomplementemie, sugereaza o angeita cutanata necrotizanta. Urticaria vasculitica in mod tipic persista mai mult de 72 ore, in timp ce urticaria conventionala deseori are o durata sub 24-48 ore. Confirmarea depinde de
biopsie care arata infiltrare celulara, resturi nucleare si necroza fibrinoida a venulelor. Acelasi proces patologic este responsabil de asocierea cu unele boli ca lupusul eritematos sistemic sau
hepatita rala cu sau fara arterita asociata. Boala serului, in sine sau o entitate clinica similara datorita medicamentelor, include nu numai urticaria dar si febra, limfadenopatia, mialgia si artralgii sau artrite. Reactiile urticariene la produsele de sange sau administrarea intravenoasa de imunoglobuline sunt definite de evenimentul insusi si in general nu sunt progresive, numai daca receptorul este deficient in IgA in primul caz sau reactivul este agregat in ultimul.
Angioedemul ereditar este o boala autozomal-dominanta datorita unei deficiente de CIINH antigenic si/sau functional. Diagnosticul este sugerat nu numai de anamneza familiala
dar si de lipsa pruritului si a leziunilor urticariene, de existenta unor atacuri colicative recurente gastrointestinale si de episoade de edem laringian. Diagnosticul de laborator depinde de demonstrarea deficitului antigenului CIINH (tipul 1) la majoritatea rudelor, dar unele rude au o proteina antigenic intacta, dar nefunctionala (tipul 2) si este nevoie de un test functional care sa sileasca diagnosticul. Substraturile naturale ale Ci, C4 si C2 neinhibate sunt cronic epuizate, dar scad mai mult in timpul atacurilor datorate activarii CI aditional. Datorita faptului ca proteina CIINH controleaza de asemenea activarea kalikreinei si a plasminei initiata de factorul Hageman, peptidele vasoactive responsabile de angioedem sunt probabil unele combinatii ale bradikininei cu un fragment derivat din C2, sub actiunea unui fragment de Ci produs sub influenta plasminei. O forma castigata de deficienta de CIINH, asociata cu
tulburari limfoproliferative, are aceleasi manifestari clinice dar difera prin lipsa elementului familial, in scaderea Cl/CI ca si a Ci INH, C4 si C2 si in prezenta unui anticorp anti-idiotip fata de imunoglobulina monoclonala exprimata pe celulele B. In a doua forma castigata de deficienta de CIINH cu angioedem, datorita aparitiei unei IgG anti CIINH, malignitatea celulei B nu a fost marcata.
Urticaria si angioedemul trebuie sa fie diferentiate de sensibilitatea de contact, o eruptie culara care progreseaza spre o ingrosare cronica a pielii la expunere continua la alergeni. Ele trebuie de asemenea diferentiate de dermatita atopica, o conditie ce se poate prezenta ca eritem, edem, papule, cule si evolutie spre etape in care procesul de formare a culelor este mai putin marcat sau absent si aparitia crustelor, a fisurilor ca si lichenificarea, predomina intr-o distributie care implica in mod caracteristic suprafetele flexoare. In mastocitoza cutanata, maculele si papulele roscate, caracteristice urticariei pigmentare, se complica cu prurit dupa traume; si in mastocitoza sistemica cu sau fara urticarie pigmentare este o congestie sistemica episodica cu sau fara urticarie dar nu cu angioedem.
TRATAMENT
Identificarea factorior etiologici si eliminarea lor asigura cel mai multumitor program terapeutic; aceasta cale este posibila in grade diferite fata de reactii mediate de IgE la alergeni sau la stimuli fizici. Pentru majoritatea formelor de urticarie, antihistaminicele Hj cum ar fi clorfeniramina sau difenhidramina si incluzand si clasa nesedativa reprezentata de astemizol, sunt eficace in atenuarea atat a urticariei cat si a pruritului. Ciproheptadina, si in mod special hidroxizina, s-au dovedit eficace cand antihistaminicele Hj s-au dovedit inadecvate. Doxepinul, un compus dibenzoxepin triciclic cu actitate antagonista fata de receptorii Hj si H2, este o alta alternativa. Glucocorticoizii topici nu au valoare in tratamentul urticariei si/sau angioedemului. Glucocorticoizii sistemici sunt in general etati in urticariile idiopatice, in cele induse de alergeni sau in cele fizice, datorita toxicitatii lor de lunga durata. Totusi, glucocorticoizii sistemici sunt folositori in tratamentul bolnalor cu urticarie la presiune, urticarie cu vasculita (mai ales cele cu dominanta eozinofilica) sau cu angioedem idiopatic cu sau fara urticarie. La urticaria vasculitica persistenta, hidroxiclorochina sau colchicina pot fi adaugate la tratament dupa hidroxizina si inaintea sau in timpul corticoterapiei sistemice.
Tratamentul deficientei congenitale a fost simplificat prin constatarile ca androgeni atenuati corecteaza defectul biochimic si permite protectie profilactica. Dat fiindca indizii afectati sunt heterozigoti cu depletie de CIINH datorata deficitului de sinteza si utilizarii excesive a unor cantitati limitate disponibile, eficienta androgenilor atenuati este atribuita producerii de catre genele normale a unor cantitati de CIINH functional suficiente pentru a controla activarea spontana a CI in CI. Deoarece folosirea unor astfel de agenti la copii si la femeile insarcinate nu este inca acceptata, agentul antifibrinolitic acidul 8-aminocaproic poate fi folosit ocazional pentru controlul atacurilor spontane sau pentru profilaxia preoperatorie a unor bolna. Perfuziile de proteina CIINH izolata par folositoare in profilaxie, dar nu sunt larg accesibile.
