Acuzele musculoscheletale sunt raspunzatoare de mai mult de 315 000 000 de prezentari la doctor in ambulator in fiecare an. Multe din acuzele musculoscheletale care determina pacientul sa apeleze la ajutor medical sunt legate de situatii autolimitate care necesita o evaluare minima, asociata cu terapie simptomatica si linistirea bolnavului. Cu toate acestea, unii dintre pacientii cu aceleasi simptome prezinta o situatie deosebita care necesita evaluare detaliata si teste de laborator suplimentare care sa confirme diagnosticul de suspiciune sau sa determine exact natura si extinderea procesului patologic. Scopul initial al clinicianului este sa formuleze un diagnostic diferential care sa duca in final la un diagnostic precis si o terapie oportuna, evitandu-se astfel testari excesi sau tratamente inutile (elul 321-l).
Pacientii cu acuze musculoscheletale trebuie evaluati intr-o maniera logica si uniforma folosind un istoric detaliat, o examinare fizica completa si, daca este necesar, teste de laborator. Scopurile examinatorului initial sunt de a determina daca acuzele musculoscheletale sunt: (1) de origine articulara sau nearticulara, (2) de natura inflamatorie sau neinflamatorie, (3) acute sau cronice, (4) localizate, diseminate sau sistemice.
Folosind o asemenea evaluare si intelegere a procesului fiziopatologic care sta la baza acuzelor musculoscheletale, se poate realiza un diagnostic precis in marea majoritate a cazurilor. Cu toate acestea, unii pacienti nu se vor incadra de la inceput intr-o categorie diagnostica silita. Multe afectiuni musculoscheletale seamana intre ele la momentul debutului, iar unele dintre ele evolueaza pe parcursul mai multor luni pana sa se inscrie in cadrul unei entitati diagnostice clare. Aceasta posibilitate ar trebui sa tempereze dorinta de a sili un diagnostic definitiv de la primul contact cu pacientul.
ORIGINEA ARTICULARA VERSUS ORIGINEA NEARTICULARA
Evaluarea musculoscheletala trebuie sa evidentieze locul anatomic de origine al acuzelor pacientului. De exemplu, durerea de glezna poate sa fie rezultatul unor variate conditii patologice ce intereseaza sturcturi anatomice diferite incluzand
artrita gonococica, fractura de calcaneu, tendintita achileana,
celulita si neuropatia periferica. Structurile articulare sunt reprezentate de sinoviala, lichidul sinovial, catilajul articular, ligamentele intraarticulare, capsula articulara si structurile osoase juxtaarticulare. Structurile nonarticulare (sau periarticulare) cum ar fi ligamentele extraarticulare de suport, tendoanele, bursele, muschii, fasciile, oasele, nervii si pielea adiacenta pot fi implicate in procesul patologic. Durerea cu origine la nilul acestor structuri poate mima durerea articulara propriu-zisa datorita cinatatii cu articulatia. Diferentierea intre o afectiune articulara si una nonarticulara necesita o examinare atenta si detaliata. Suferintele articulare pot fi caracterizate de
durere si reducerea mobilitatii in cadrul miscarilor acti si pasi, tumefactie determinata de proliferarea sinoviala, acumulare lichidiana sau cresterea dimensiunilor structurilor osoase, crepitatii, insilitate, blocare sau deformari. In contrast, suferintele nonarticulare prezinta durere in special la miscarile acti, dar nu si la cele pasi, se asociaza cu sensibilitate in puncte fixe sau focala la nilul unor regiuni diferite de structurile articulare si semnele fizice nu intereseaza capsula articulara. Mai mult, suferintele nonarticulare se asociaza rar cu crepitatii, insilitate sau deformari articulare.
SUFERINTA INFLAMATORIE VERSUS SUFERINTA NEINFLAMATORIE in cursul evaluarii musculoscheletice examinatorul trebuie sa adune semne si simptome care vor ingusta campul diagnostic sau chiar vor fi capabile sa sileasca diagnosticul. Un obiectiv principal este acela de a sili natura procesului patologic ce sta la baza suferintei. Afectiunile musculoscheletice sunt de obicei clasificate in doua categorii: inflamatorii si neinflamatorii. Suferintele inflamatorii la randul lor pot fi de mai multe feluri: infectioase (infectii cu Neisseria gonorrhoea sau Mycobacterium tuberculosis), induse de cristale (guta, pseudoguta), de tip imun [artrita reumatoida (AR), lupus eritematos sistemic (LES),
artrite reacti (
reumatismul articular acut, sindromul Reiter)] sau idiopatice. Suferintele inflamatorii pot fi identificate prin prezenta unora dintre cele patru semne cardinale ale inflamtiei (eritem, hipertermie, durere, tumefactie), prin existenta simptomatologiei sistemice (redoare matinala prelungita, oboseala, febra, scadere in greutate) sau prin prezenta unor teste de inflamatie poziti (viteza de sedimentare a hematiilor crescuta, proteina C reactiva pozitiva, trombocitoza). Redoarea articulara este uzuala in cadrul afectiunilor musculoscheletale cronice. Cu toate acestea, durata si amplitudinea redorii pot fi importante pentru diagnostic. Redoarea matinala de cauza inflamatorie (ca in cazul AR) este favorizata de repausul prelungit, dureaza de obicei cateva ore si se poate ameliora prin miscare si medicatie antiinfla-matorie. Spre deosebire de aceasta, redoarea matinala intermitenta de cauza neinflamatorie, ca in cazul osteoartritei, este precipitata de perioade scurte de repaus, dureaza de obicei mai putin de 60 de minute si este exacerbata de miscare. Suferintele neinflamatorii pot fi legate de traumatisme (ruptura inelului rotatorilor), procese reparatorii ineficace (osteoartrita), crestere celulara aberanta (sinovita pigmentara vilonodulara) sau scaderea pragului de perceptie a durerii (fibromialgie). Sunt de obicei caracterizate de durere fara tumefactie sau caldura locala, fara simptomatologie inflamatorie sistemica, cu redoare matinala redusa sau absenta si teste de laborator in limite normale.
Identificarea naturii procesului patologic si a locului de origine al acuzelor vor permite examinatorului sa ingusteze campul diagnostic si sa sileasca oportunitatea unui diagnostic imediat, a unei interntii terapeutice sau a continuarii mentinerii in observatie. ura 321-l prezinta o schema logica pentru evaluarea pacientilor cu acuze musculoscheletice.
ISTORICUL BOLII Date suplimentare din istoricul pacientului pot fi utile pentru silirea naturii si a extinderii procesului patologic putand furniza in acelasi timp elemente cheie pentru diagnostic. Informatii importante pot fi furnizate de profilul pacientului, apreciat prin varsta, sex, apartenenta rasiala si istoric familial. Unele diagnostice sunt mai frecnte in cadrul unor anumite categorii de varsta. LES, reumatismul articular acut si sindromul Reiter sunt mai frecnte la tineri, in timp ce fibromialgia este mai frecnta la cei de varsta medie, iar osteoartrita si polimialgia reumatica la varstnici. Unele afectiuni sunt mai frecnte in functie de sex si apartenenta rasiala. Guta si spondilartropatiile (de exemplu spondilita anchilozanta, sindromul Reiter) sunt mai frecnte la barbati, in timp ce AR si fibromialgia sunt mai frecnte la femei. Polimialgia reumatica, artrita cu celule gigante si granulomatoza Wegener afecteaza in principal rasa alba, in timp ce sarcoidoza si LES sunt mai frecnte la rasa neagra. in unele afectiuni se poate observa agregarea familiala, cum ar fi de exemplu in cazul spondilitei anchilozante, gutei, artritei reumatoide, nodulilor Heberden din osteoartrita.
Cronologia acuzelor (debut, evolutie si durata) detine un rol diagnostic important. Debutul unor afectiuni de tipul artritei septice sau a gutei tinde sa fie brusc, in timp ce osteoartrita, fibromialgia si artrita reumatoida pot aa un debut insidios, in ceea ce priste evolutia, suferintele articulare pot fi clasificate in: suferinte cronice (de ex. osteoartrita), intermitente (de ex. guta), migratorii (de ex. reumatismul articular acut, artrita gonococica, artrita virala) sau aditi (de ex. AR, sindromul Reiter). Suferintele articulare sunt considerate acute daca dureaza mai putin de 6 saptamani si cronice daca dureaza mai mult. Artropatiile acute sunt in general cele infectioase, cele reacti sau cele induse de cristale. Artropatiile neinflamatorii si cele de tip imun, cum sunt osteoartrita si respectiv AR, sunt de obicei cronice. Durata acuzelor unui pacient poate influenta diagnosticul. De exemplu, semnele si simptomele infectiei cu virusul hepatitic B pot fi identice cu cele ale AR la debut, dar persista rar mai mult de 3 saptamani.
Numarul si distributia articulatiilor afectate sunt importante. Astfel, afectiunile articulare pot fi impartite in monoarticulare (o singura articulatie afectata), oligoarticulare sau pauciar-ticulare (doua sau trei articulatii afectate) si poliarticulare (mai mult de trei articulatii afectate). Suferintele nonarticulare pot fi clasificate in afectiuni focale sau afectiuni diseminate. Acuzele secundare traumatismelor sau gutei sunt tipic focale sau monoarticulare, in timp ce polimiozita, AR si fibromialgia sunt difuze sau poliarticulare. Interesarea articulara tinde sa fie simetrica in AR si frecnt asimetrica in spondiloartropatii si guta. Articulatiile membrelor superioare sunt frecnt afectate in AR, in timp ce artrite ale membrelor inferioare sunt caracteristice pentru sindromul Reiter si
guta la debut. Interesarea scheletului axial este frecnta in osteoartrita si spondilita anchilozanta si rara in AR, cu exceptia coloanei cervicale.
Istoricul clinic ar trebui sa identifice de asemenea si factorii precipitand cum ar fi traumatismele, administrarea de medicamente, antecedentele personale patologice, afectiunile intercurente care ar putea contribui la suferinta actuala. in final, o evaluare reumatologica a diferitelor sisteme poate descoperi manifestarile asociate in afara sistemului musculoscheletic si poate oferi informatii utile pentru diagnostic. Suferintele musculoscheletice pot fi asociate cu manifestari sistemice cum ar fi
febra (LES, infectii), rash cutanat (LES, sindromul Reiter, dermatomiozita), mialgii, slabiciune musculara (polimiozita, polimialgia reumatica) si redoare matinala (artrite inflamatorii). in plus, unele conditii patologice se asociaza cu afectarea altor organe si sisteme incluzand ochii (boala Behcet, sarcoidoza, sindromul Reiter), tractul gastrointestinal (sclerodermia, bolile inflamatorii intestinale), tractul genitourinar (sindromul Reiter, gonococemia) si sistemul nervos (boala Lyme, vasculitele).
EXAMENUL FIZIC Scopul examenului fizic este acela de a identifica structurile implicate, natura procesului patologic, extinderea si consecintele functionale ale acestui proces precum si prezenta manifestarilor sistemice sau extraarticulare (elul 321-2). Pentru a identifica locul/locurile de origine al/ale suferintei/suferintelor si pentru a diferentia afectiunile articulare de cele nonarticulare este necesara o buna cunoastere a anatomiei topografice. Examenul musculoscheletic depinde de inspectia atenta, de palpare si de o varietate de manevre specifice ce pot furniza semne diagnostice. Desi marea majoritate a articulatiilor periferice pot fi examinate in acest mod, pal-parea si inspectia adecvata nu sunt posibile pentru multe articulatii axiale (de ex. articulatiile zigoapofizare) sau pentru articulatiile inaccesibile (de ex. articulatia soldului sau articulatiile sacroiliace). Pentru articulatiile de acest tip exista o mare dependenta fata de manevrele specifice si metodele imagistice.
Examenul articulatiilor afectate si neafectate va determina prezenta caldurii locale, a eritemului si a tumefactiilor. Examenul fizic trebuie sa determine daca este vorba despre o tumefactie articulara propriu-zisa cauzata de un revarsat lichidian sau o proliferare sinoviala, despre o afectare nonarticulara sau periarticulara, care de obicei se extinde dincolo de limitele articulatiei normale, sau despre o extindere globala a spatiului sinovial. Efuziunea sinoviala poate fi diferentiata de hipertrofia sinoviala sau de hipertrofia osoasa prin palpare si manevre specifice. De exemplu, efuziuni lichidiene mici si moderate la nilul genunchiului pot fi identificate prin prezenta "socului rotulian\" sau "semnul balotarii rotulei\". Lichidul de la nilul burselor (de ex. la nilul bursei olecraniene sau prepatelare) acopera contururile osoase si este fluctuant, cu marginile bine definite. Silitatea articulara poate fi determinata prin palpare sau prin aplicarea manevrelor de stress. Subluxatia sau dislocarea, care pot fi secundare unor cauze traumatice, mecanice sau inflamatorii, pot fi identificate prin inspectie si palpare. Volumul articular poate fi pus in evidenta prin palpare. Distensia capsulei articulare se insoteste de obicei de durere. Pacientul va incerca sa diminue intensitatea durerii prin mentinerea articulatiei in pozitia de presiune intraarticulara minima cu volum maxim, reprezentata de obicei de semiflexie. Clinic, distensia capsulei articulare poate fi evidentiata prin tumefactie evidenta, deformari in flexie, voluntare sau fixe, limitarea gradului de mobilitate -in special a extensiei - miscare care scade volumul articular. Gradul de miscare activa si pasiva trebuie examinat in toate urile, cu are contralaterala. Evaluari seriate ale miscarilor articulare pot fi efectuate folosind un goniometru pentru a cuantifica arcul miscarii. Fiecare articulatie trebuie mobilizata pasiv prin toate tipurile de miscari posibile in articulatia respectiva (incluzand in functie de caz flexia, extensia, rotatia, abductia, adductia, inrsia, ersia, supinatia, pronatia, deviatia laterala sau mediala). Limitarea miscarilor este frecnt determinata de revarsat lichidian, durere, deformare sau contractura. Contracturile pot reflecta antecedente de inflamatie sinoviala sau traumatisme. Crepitatiile articulare pot fi simtite in cursul palparii sau a manevrelor si pot fi importante in
osteoartrita. Deformarea articulara indica de obicei un proces patologic de lunga durata sau agresiv. Aceste deformari pot aparea prin distractii ligamen-tare, contractura de tesuturi moi, cresterea dimensiunilor osoase, anchiloza, boli erozi sau subluxatii. Examenul muscular permite evaluarea tonusului muscular si poate identifica atrofia, durerea sau
spasmul muscular. Examinatorul trebuie sa caute atent interesarea nonar-ticulara sau periarticulara, mai ales atunci cand acuzele articulare nu sunt sustinute de semne fizice legate de capsula articulara. Identificarea durerii mus-culoscheletale cu origine la nilul tesuturilor moi (durere nonarticulara) va preni utilizarea unor evaluari aditionale scumpe si inutile. Manevre specifice pot evidentia modificari nonarticulare cum ar fi sindromul de tunel carpian (care poate fi identificat prin semnul Tinel sau semnul Phalen). Alte exemple de modificari ale tesuturilor moi includ bursita ole-craniana, epicondilitele (cotul tenismanului), entezite (ten-dinita achileana) sau existenta punctelor de declansare a simpto-melor asociate cu fibromialgia.
INVESTIGATII DE LABORATOR
Marea majoritate a afectiunilor musculoscheletice pot fi diagnosticate usor printr-un istoric si un examen fizic complet. Un obiectiv in plus al examinatorului initial este acela de a determina daca sunt necesare instigatii suplimentare sau o terapie imediata. Exista o serie de caracteristici care indica daca este nevoie de evaluare suplimentara. Afectarile monoarticulare necesita evaluare suplimentara, la fel ca si afectiunileposttraumatice si inflamatorii sau cele care se asociaza cu modificari neurologice sau sistemice de boala sera. In sfarsit, pacientii cu simptome cronice (care dureaza mai mult de 6 saptamani), mai ales atunci cand nu raspund la masuri simptomatice, sunt candidati pentru o evaluare suplimentara. Amploarea si natura instigatiilor suplimentare sunt dictate de trasaturile clinice si de procesul patologic suspectat. Folosirea unor baterii largi de teste diagnostice si procedee radiologice este foarte rar utila sau eficace raportata la cost.In afara unei numaratori complete si diferentiate a elementelor sanguine, evaluarea de rutina trebuie sa includa determinarea unui reactant de faza acuta cum ar fi viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) sau proteina C reactiva (PCR), element util pentru a diferentia o suferinta musculoscheletica inflamatorie de una noninflamatorie. Ambele teste sunt ieftine si usor de efectuat; valorile rezultate pot fi crescute in infectii, artite inflamatorii, boli autoimune, neoplazii,
sarcina sau la varste inaintate. Determinarile de acid uric sunt utile doar atunci cand guta a fost diagnosticata si este necesara inceperea terapiei.
Testele serologice de determinare a factorului reumatoid, a anticorpilor antinucleari, a nilului complementului sau a titrului de antistreptolizina O (ASLO) trebuie efectuate doar atunci cand exista do clinice substantiale ce sugereaza un diagnostic relevant, din moment ce aceste teste au o valoare predictiva slaba atunci cand sunt folosite ca teste de screening. Aceste teste nu trebuie efectuate arbitrar la pacienti cu acuze musculoscheletice minime sau nespecifice. Factorul reumatoid de tip IgM (anticorpi impotriva portiunii Fc a IgG) este pozitiv la 80% din pacientii cu AR si poate fi de asemenea prezent in titruri mici la pacientii cu infectii cronice (tuberculoza, lepra), alte boli autoimune (LES, sindrom Sjogren) sau boli cronice pulmonare, hepatice si renale. Anticorpii antinucleari (AAN) se gasesc la aproape toti pacientii cu LES si pot fi intalniti de asemenea in alte boli autoimune (polimiozita, sclerodermie), lupusul indus medicamentos (determinat de hidralazina, procainamida, chinidina),
hepatita cronica sau boli renale. Interpretarea unui test pozitiv pentru AAN poate depinde de titrai acestora precum si de aspectul observat la microscopia cu imunofluorescenta. Aspectul difuz sau patat este mai putin specific in timp ce cel periferic sau inelar este inalt specific si sugestiv pentru existenta anticorpilor indreptati impotriva ADN-ului dublu catenar. Aceste ultime tipuri se intalnesc doar la pacientii cu LES.
Aspiratia si analiza lichidului sinovial sunt intotdeauna indicate in monoartritele acute sau atunci cand este suspectata o artropatie infectioasa sau indusa de cristale. Analiza lichidului sinovial poate fi esentiala in diferentierea unui proces inflamator de unul noninflamator. Diferentierea pote fi facuta pe baza aspectului, vascozitatii si a celularitatii lichidului examinat. Testele de determinare a glucozei, proteinelor, lactat dehidrogenazei, acidului lactic sau autoanticorpilor nu sunt recomandate deoarece au sensibilitate scazuta sau putere discriminatorie redusa. Lichidul sinovial noninflamator este limpede, vascos, galben citrin, cu un numar de leucocite mai mic de 2000/[il cu predominanta mononuclearelor. Vascozitatea lichidului sinovial este apreciata prin eliminarea sa picatura cu picatura dintr-o seringa. In mod normal se obtine un efect de insiruire a picaturilor cu formarea unei cozi lungi dupa fiecare picatura. Acest aspect tipic se intalneste in lichidele sinoviale formate prin traumatisme sau osteoartrita. Lichidul sinovial inflamator este tulbure si galben, cu un numar crescut de leucocite (2000 pana la 50.000 celule/fil) cu predominanta polimorfonuclearelor. Lichidul inflamator are o vascozitate redusa, cu fomarea unei cozi mici sau absenta acesteia dupa fiecare picatura. Aceste tip de lichid sinovial se intalneste in AR, guta si alte artrite inflamatorii precum si in artritele septice. Lichidul sinovial de etiologie infectioasa este tulbure si opac, cu un numar de leucocite de obicei mai mare de 50.000/[il cu predominanta polimorfonuclearelor (peste 75%) si vascozitate redusa. Acest aspect al lichidului sinovial se intalneste tipic in artritele septice, dar poate aparea rar si in artrite inflamatorii sterile cum ar fi guta si AR. in plus, lichide sinoviale cu aspect hemoragie pot fi intalnite in hemartroza sau traumatisme. in sectiunea 321-2 este prezentat un algoritm pentru aspiratia si analiza lichidului sinovial. Acesta trebuie analizat imediat in ceea ce priste aspectul, vascozitatea si numarul de celule. Celularitatea si prezenta cristalelor pot fi determinate folosind microscopia optica si respectiv microscopia cu lumina polarizata. Cristalele de urat monosodic care se gasesc in lichidul sinovial din guta sunt lungi, aciculare, cu birefringenta negativa si dispuse de obicei intracelular, in timp ce cristalele de fosfat de calciu dihidrat care se gasesc in lichidul sinovial din condrocalcinoza si pseudoguta sunt de obicei scurte, romboide si poziti in birefringenta. De fiecare data cand este suspicionata o infectie trebuie efectuata o coloratie Gram si culturi adecvate. Daca exista suspiciunea unei infectii gonococice este indicata insamantarea imediata a lichidului sinovial pe un mediu de cultura adecvat. Lichidul sinovial de la pacientii cu monoartrite cronice trebuie instigat pentru prezenta de Mycobacterium tuberculosis si fungi folosind culturi adecvate. in final, trebuie notat ca artritele induse de cristale si infectiile pot aparea uneori la nilul aceleiasi articulatii.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC IN BOLILE ARTICULARE Radiografia conntionala este un instrument de valoare in diagnosticul si stadializarea suferintelor articulare. Radiografia simpla este indicata cind exista un istoric de traumatism, o suspiciune de de infectie cronica, incapacitate functionala progresiva sau interesare monoarticulara; pentru evaluarea eficacitatii terapeutice; cand este necesara o metoda de evaluare de baza pentru un proces cronic. Cu toate acestea, in majoritatea afectiunilor inflamatorii in faze initiale radiografia este rareori utila in silirea diagnosticului si este posibil sa evidentieze doar tumefactia partilor moi sau demineralizari juxtaarticulare. Pe parcursul evolutiei se pot dezvolta calcificari (de tesuturi moi, cartilaj, os), ingustarea spatiului articular, eroziuni, anchiloza ososa, formare de os nou (scleroza, formare de osteofite, periostita) sau chiste subcondrale, modificari ce pot sugera entitati clinice specifice. O tehnica adecvata si o pozitionare corecta pot preni necesitatea efectuarii altor studii.
Tehnicile imagistice noi cresc sensibilitatea diagnostica si faciliteaza diagnosticul precoce intr-un numar limitat de suferinte articulare, fiind indicate in situatii selectate atunci cand radiografia conntionala este inadecvata (elul 321-3). Ultrasonografia este utila in detectarea modificarilor de tesuturi moi care nu pot fi apreciate in totalitate prin examinarea clinica. Desi ultrasonografia este o metoda ieftina, ea este metoda de electie doar intr-un numar limitat de situatii. Cea chistelor Baker, desi ruptura inelului rotatorilor sau leziunile tendoanelor pot fi de asemenea evaluate prin ultrasonografie de un examinator experimentat. Scintigrafia cu radioizotopi ofera informatii utile in ceea ce priste starea meolica a osului si impreuna cu radiografia este indicata pentru identificarea extinderii si distributiei suferintei musculoscheletice la nilul intregului organism. Este o metoda foarte sensibila, dar putin specifica de determinare a modificarilor inflamatorii sau meolice la nilul structurilor osoase sau a tesuturilor moi periarticulare. Rezolutia tisulara limitata a scintigrafiei poate impiedica diferentierea intre procesele osoase si cele periarticulare, necesitand tehnici imagistici suplimentare. Scintigrafia cu 99mTc, 67Ga sau a leucocite marcate cu mIn a fost utilizata in diferite suferinte articulare cu rezultate variabile (elul 321-2). Scintigrafia cu [99mTc]pertechnetat sau [99mTc]di-fosfonat poate fi utila pentru identificarea infectiei, procesului neoplazic, inflamatiei, cresterii fluxului sanguin, remodelarii osoase, formarii ectopice de os sau necrozei avasculare (ura
321-3). Cu toate acestea, specificitatea scazuta a scintigrafiei cu 99mTc a dus la limitarea utilizarii sale doar ca metoda de instigatie si de evaluare seriata a gradului de interesare a osului si articulatiilor, a proceselor inflamatorii sau infectioase, a metastazelor osoase. 67Ga se leaga de transferina serica si celulara si de lactoferina fiind fixat preferential de neutrofile, macrofage, bacterii si tesut tumoral (de exemplu limfoame); este util pentru identificarea infectiilor si neoplaziilor. Scintigrafia cu leucocite marcate cu ulIn este utilizata pentru detectarea atat a artritelor infectioase, cat si a celor inflamatorii. Desi ambele metode au fost folosite cu succes, scintigrafia cu leucocite marcate cu mIn este superioara celei cu 67Ga in diagnosticul precoce al osteomielitei si al infectiilor la nilul protezelor articulare. Tratamentul anterior cu antibiotice poate reduce sensibilitatea scintigrafiei cu 67Ga precum si a celei cu leucocite marcate cu mIn.
Tomografia computerizata (TC) ofera reconstructia rapida a imaginilor sagitale, coronale si axiale precum si a relatiilor spatiale intre diferite structuri anatomice. S-a dodit utila in instigarea scheletului axial datorita capacitatii sale de a vizualiza ul axial. Articulatiile dificil de vizualizat de catre radiografia conntionala cum ar fi cele zigoapofizare, sacroiliace, sternoclaviculare sau coxofemurale pot fi evaluate eficient prin TC. S-a dodit ca TC este utila in diagnosticul sindroamelor dureroase lombare joase, sacroileitelor, osteoame-lor osteoide, fuzionarii oaselor tarsiene, osteomielitei, fragmentelor osteocondrale intraarticulare si osteonecrozei avansate.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) a amplificat semnificativ posibilitatea de vizualizare a structurilor musculoscheletice. RMN poate oferi imagini in uri multiple cu detalii anatomice de finete si o buna rezolutie de contrast (ura 321-4). Alte avantaje sunt reprezentate de absenta radiatiilor ionizante si a reactiilor adrse precum si de capacitatea superioara de a vizualiza maduva osoasa si tesuturile moi periarticulare. Cu toate acestea, costul ridicat si procedura de lunga durata ale RMN limiteaza folosirea acestei metode in evaluarea afectiunilor musculoscheletice. RMN trebuie folosit doar atunci cand poate oferi informatii necesare ce nu pot fi obtinute prin alte metode neinvazi si cu un cost mai scazut.
RMN poate vizualiza fasciile, vasele, nervii, muschii, tendoanele, panusul articular, lichidele sinoviale, osul cortical si maduva osoasa. Imaginea unor structuri particulare poate fi amplificata prin modificarea secntei impulsurilor pentru a produce imagini de tip Tl-weighted sau T2-weighted spin echo, gradient echo sau recuperare inrsata (inclusiv STIR) (ura 321-5). Datorita sensibilitatii sale crescute de a detecta modificari in structura tesutului gras al madui osoase, RMN-ul este o metoda sensibila, dar nespecifica de determinare a osteonecrozei si osteomielitei. Datorita rezolutiei crescute de contrast la nilul tesuturilor moi, RMN-ul este mai sensibil decat artrografia sau TC pentru diagnosticul leziunilor de tesuturi moi (de exemplu rupturi de menise sau ruptura inelului rotatorilor), modificarilor intraarticulare, leziunilor posttrau-matice de coloana rtebrala, subluxatiilor sau sinovitelor rtebrale.
