ATR este o afectiune a acidifierii
renale inadecvata fata de reducerea ratei de filtrare glomerulara. ATR se caracterizeaza prin acidoza meolica hipercloremica cu deficit anionic seric normal [Na+ - (CI +HCO3)]. Sunt multiple forme de ATR depinzand de ce aspect al procesului acidifierii renale a fost afectat. Reabsorbtia deficitara de bicarbonat in tubul proximal, amoniogeneza renala inhibata si secretia inadecvata de protoni in tubul distal sunt anomaliile ce produc ATR. Exista trei tipuri de ATR (elul 278-2). Tipurile 1 si 2 pot fi mostenite sau dobandite. Tipul 4 este dobandit si se asociaza fie cu hipoaldosteronism, fie cu hiporesponsivitate tubulara la mineralocorticoizi. Tipul 3 era utilizat in trecut la definirea ATR distala cu pierdere de bicarbonat la copii; totusi, bicarbona-turia se rezolva cu varsta si nu este cu adevarat o parte a procesului patologic. Termenul de ATR tip 3 nu a fost utilizat mult.
ATR TIPUL 1 (DISTALA) in aceasta afectiune nefronul distal nu scade pH urinar in mod normal, fie pentru ca duetele colectoare permit retrodifuzarea excesiva a ionilor de hidrogen din lumen in sange, fie deoarece exista un transport inadecvat al ionilor de hidrogen. Excretia aciditatii titrabile este scazuta in timp ce secretia inadecvata de protoni previne titrarea sistemelor de tampon urinar cum ar fi fosfatul. Excretia amoniului urinar este scazuta in mod nepotrivit pentru nilul acidozei, in timp ce defectul in acidifiere reduce captarea ionica necesara pentru excretia de amoniu. Concentrarea urinara si conservarea potasiului tind sa fie, de asemenea, afectate.
Acidoza cronica scade reabsorbtia tubulara a calciului cauzand hipercalciurie renala si hiperparatiroidism secundar usor. Tam-ponarea zilnica a osului prin incarcatura meolica acida contribuie la hipercalciurie. Excretia citatului urinar este scazuta in timp ce acidoza si hipokalemia stimuleaza reabsorbtia tubulara proximala de citrat. Hipercalciuria,
urina alcalina si nilurile scazute de citrat urinar care in mod normal formeaza complexe cu aproape 40% din calciul urinar determina formarea calculilor de fosfat de calciu si nefrocalcinoza. Cresterea copiilor este oprita din cauza rahitismului; acest defect de crestere raspunde la ameliorarea acidozei cu alcaline. La adult apare osteomalacia. Atat la copii, cat si la adulti poate surni afectarea osoasa datorata partial pierderii de material osos indusa de acidoza si datorata productiei inadecvate de 1,25-dihidroxivitamina D3 [1,25(OH)2D3]. Deoarece rinichii nu conserva
potasiul si nu concentreaza urina in mod normal, apar poliuria si hipokalemia. Daca se suprapune stress-ul unei boli intercurente, acidoza si hipokalemia pot aa potential letal.
Tipul 1 de ATR poate fi familial, cel mai frecnt transmisa autosomal dominant. Au fost evidentiate si cazuri X-linkate, autosomal recesi si sporadice. Alte boli ereditare care cauzeaza tipul 1 de ATR includ galactozemia, sindromul Ehler-Danlos, boala Fabry, rinichiul spongios medular, boala Wilson si eliptocitoza ereditara. Majoritatea cazurilor in tipul 1 de ATR sunt secundare unei afectiuni sistemice cum ar fi sindromul Sjogren, hipergamaglobulinemia,
hepatita cronica activa sau lupusul.
Diagnosticul ATR tip 1 este sugerat de o acidoza meolica cu deficit normal de anioni, simultan cu o urina cu pH mai mare de 5,5. Osteomalacia sau
rahitismul si calculii de fosfat de calciu sau nefrocalcinoza sustin diagnosticul, desi nu sunt prezenti in toate cazurile. Bicarbonaturia nu este prezenta, ceea ce diferentiaza aceasta afectiune de ATR tip 2. Daca acidoza nu este sera si pH-ul urinar e echivoc, se executa testul de incarcare orala cu clorura de amoniu; se administreaza 0,1 g (1,9 mmol) NH4C1 pe kilogram de greutate corporala, iar pH-ul sangvin si urinar se masoara repetat pentru urmatoarele 6 ore. Desi acidoza sistemica se agraaza, pH-ul urinar nu scade sub 5,5. Infectia tractului urinar trebuie sa nu fie prezenta in timpul acestui test deoarece
bacteriile pot contine ureaza care hidrolizeaza ureea la amoniac si produc o urina alcalina.
Starea diareica cronica produce acidoza cu deficit anionic normal si hipokalemie; pH-ul urinar poate fi mai mare de 5,5 daca productia de amoniu este foarte crescuta. Deficitul urinar de anioni (Na++K+-Cl) poate fi utilizat la estimarea reductiei renale de anioni si poate sa diferentieze ATR de pierderea gastrointestinala de bicarbonat. In mod normal, deficitul urinar de anioni este pozitiv, in timp ce excesul de anioni depaseste excesul de cationi. Daca nilurile
urinare de amoniu sunt crescute, concentratia urinara de cloruri creste pentru a echilibra incarcarea. Excesul de cationi (predominant amoniu) depaseste acum excesul anionic si deficitul urinar de anioni este negativ. in timpul acidozei meolice, un deficit anionic negativ sugereaza o cauza extrarenala de acidoza, in timp ce un deficit anionic pozitiv sugereaza ATR. Deficitul urinar de anioni nu poate fi utilizat daca exista cantitati mari de anioni in exces in urina cum sunt bicarbonatul sau cetonele.
TRATAMENT
Terapia standard este suplimentarea de alcaline. O cantitate suficienta de alcaline este prescrisa pentru titrarea productiei meolice acide zilnice, de obicei in doze de 0,5-2 mmol/ kg de greutate corporala, in patru pana la sase doze pe zi. Bicarbonatul de sodiu si solutia Shohl (1 mmol citrat de sodiu si 1 mmol acid citric pe ml) sunt tratamente frecnte. Sarurile alcaline de potasiu pot fi utilizate daca hipokalemia este o problema persistenta. Citratul necesita mai putin frecnt dozarea decat sarurile de bicarbonat pentru ca este meolizat la bicarbonat dupa absorbtie. Dozele de alcaline ar trebui crescute pana cand acidoza si hipercalciuria sunt eliminate si pacientii ar trebui urmariti prin masuratori ale potasiului seric, ale clorurii si continutului de CO2 de aproximativ 2 ori pe an. Necesitatile de alcaline cresc de obicei in timpul bolilor intercurente, dar, sub 4 mmol/kg/zi. Rudele pacientilor cu ATR tip 1 idiopatica ar trebui instigate pentru afectiunea lor pentru ca tratamentul precoce poate preni retardarea cresterii la copii. ATR incompleta secundara hipercalciuriei idiopatice este tratata cel mai bine utilizand diureticele tiazidice in conjunctie cu citratul de potasiu (modulul 279).
