Micobacteriile netuberculoase, desi au o patogenitate mai redusa decat M. tuberculosis, produc infectii pulmonare, cutanate, osoase si articulare, ale ganglionilor limfatici si tesuturilor moi si boala diseminata la gazdele imunodeprimate, incluzand pacientii cu SIDA. Cele mai frecnte doua cauze ale infectiilor pulmonare cu micobacterii netuberculoase sunt MAI siM. kansasii. Pana la 40% din pacientii cu SIDA dezvolta boala diseminata cu MAI.
Claritromicina
Claritromicina (6-0-metileritroinicina) este un macrolid nou, cu mecanism de actiune similar eritro-micinei. Totusi, spre deosebire de eritromicina, se absoarbe bine, indiferent de raportul cu mesele, si la doze mici produce doar o intoleranta gastrointestinala usoara. Se distribuie bine in toate tesuturile si
lichidele organismului si are o concentratie mare in interiorul macrofagelor. Medicamentul este meolizat in ficat, aproximativ 30% din doza administrata fiind eliminata prin urina. Dozele trebuie reduse in cazul in care clearance-ul creatininei este 30 ml/inin sau mai mic. Asemanator eritromi-cinei, medicamentul se leaga de proteinele plasmatice (65-70%) si poate creste nilul unor medicamente, cum sunt teofilina si carbamazepina. Dupa cum s-a precizat mai sus, concentratiile serice ale claritromicinei sunt reduse de catre administrarea concomitenta de rif ampicina, si in mai mica masura de catre rifabutin. Tratamentul cu claritromicina creste concetratiile serice ale rifabutinului si ale unor antihistaminice (de ex., terfenadina), accentuandu-le astfel toxicitatea. Claritromicina si (probabil) azitromicina sunt cei mai activi agenti utilizati in tratamentul infectiilor cu MAI; unul dintre aceste doua medicamente este considerat o componenta esentiala a oricarui
regim terapeutic utilizat in acest scop. Totusi, deoarece microorganismul poate dobandi rezistenta la acest medicament prin aparitia de mutatii, claritromicina trebuie administrata in combinatie cu alti agenti antimicrobieni, ca etambutolul si rif ampicina sau rifabutinul. Medicamentul este, de asemenea, foarte activ impotriva majoritatii micobacteriilor netuberculoase, incluzand M. marinam, M. kansasii, M. haemophilum, M. genanse, M. xenopi, M. abcessus, M. chelonae si a majoritatii tulpinilor de M.fortuitum. Dozele standard ale medicamentelor antimicobacteriene au fost de 500 mg de doua ori pe zi, iar in infectia diseminata cu MAI la pacientii cu SIDA, doze de 1000 mg administrate de doua ori pe zi au fost asociate cu o mortalitate crescuta. Cele mai frecnte efecte adrse observate la doze mari sunt greata, varsaturile, gustul amar si (ocazional) alterarea testelor functionale hepatice. Majoritatea efectelor secundare pot fi reduse prin scaderea dozelor, de obicei cu 50%. Drogul este teratogen pentru animalele de laborator si este clasat in categoria C pentru utilizarea in
sarcina (elul 170-l). Rezistenta mutationala apare la unul din 108-l09 microorganisme si se dezvolta rapid in cazul monoterapiei, mai ales in boala diseminata determinata de MAI. Rezistenta se datoreaza mutatiilor punctiforme ce implica A2058 si A2059 de la nilul situsului de legare ribozomal al 23S.
Azitromicina
Azitromicina este un macrolid ce apartine familiei azalidelor. Ea atinge concentratii serice mult mai reduse decat claritromicina (de obicei mai putin de 0,5 |ig/ml), dar realizeaza concentratii inalte tisulare si in interiorul macrofagelor si are un timp de injumatatire mai lung, care sugereaza posibilitatea efectuarii terapiei intermitente. Azitromicina pare a fi la fel de activa impotriva MAI ca si claritromicina. Ea este implicata in putine interactiuni medicamentoase, deoarece nu afecteaza sistemul citocromuluiP450. In
insuficienta renala nu este necesara modificarea dozelor. Doza uzuala este de 250-500 mg/zi. Cele mai frecnte efecte secundare sunt simptomele gastrointestinale si pierderea rersibila a auzului. Rezistenta la azitromicina se dezvolta prin acelasi mecanism cu cea la claritromicina, intre cele doua macrolide existand rezistenta incrucisata.
TRATAMENTUL INFECTIILOR PRODUSE DE MI-COBACTERHLE NETUBERCULOASE MAI
Drogurile antituberculoase din prima linie sunt mult mai putin acti impotriva MAI decat impotriva M. tuberculosis. Tratamentul infectiilor cu MAI este controrsat datorita lipsei studiilor clinice controlate. American Thoracic Society recomanda in 1990 urmatorul regim de tratament continand patru medicamente, pentru infectia pulmonara cu MAI la pacientii HIV negativi: pentru 18 pana la 24 luni de izoniazida (300 mg), rifampicina (600 mg) si etambutol (25 mg/kg si apoi 15 mg/kg incepand din luna a treia), cu streptomicina administrata intermitent. Totusi, doua enimente ulterioare - demonstrarea actiunii spectaculoase a claritromicinei atat asupra infectiei pulmonare cat si asupra infectiei diseminate cu MAI si introducerea rifabutinului - au modificat abordarea terapeutica a infectiei cu MAI. Claritromicina (500 mg de doua ori pe zi) inlocuieste in prezent izoniazida, iar rifabutinul (300 mg/zi) este utilizat frecnt in locul rifampicinei. Tratamentul bolii pulmonare este continuat in general pana cand culturile s-au mentinut negati timp de 12 luni.
Pentru infectia diseminata la pacientii cu SIDA, unul din macrolidele noi (claritromicina sau azitromicina) plus etambutol (15 mg/kg) sunt considerate componente esentiale ale oricarui
regim terapeutic, rifabutinul (300 mg) fiind al treilea medicament utilizat frecnt la pacientii care nu iau un inhibitor de proteaza pentru tratarea infectiei cu HIV Medicamentele de alternativa includ ciprofloxacina, streptomicina si amikacina. Clofazimina pare a creste mortalitatea si trebuie evitata. Pentru profilaxia infectiei diseminate cu MAI s-a demonstrat ca rifabutinul (300 mg/zi), claritromicina (500 mg de doua ori pe zi) si azitromicina (1200 mg o data pe saptamana) sunt toate eficiente, in studii clinice controlate sau ati.
Mycobacterium kansasii M. kansasii este de obicei sensibil la majoritatea medicamentelor antituberculoase, cu exceptia pirazinamidei. Recomandarile curente pentru tratamentul infectiei pulmonare cu M. kansasii sunt administrarea zilnica de izoniazida (300 mg), rifampicina (600 mg) si etambutol (15 mg/kg) timp de 18 pana la 24 luni. Avantajele potentiale ale rifabutinului, care este un medicament foarte activ, si ale noilor macrolide nu au fost inca studiate.
Micobacteriile cu crestere rapida
M.fortuitum, M. abscessus si M. chelonae sunt raspunzatoare pentru mai mult de 80% din bolile clinice datorate micobacteriilor cu crestere rapida. Aceste microorganisme sunt rezistente la alti agenti antituberculosi, in afara de amikacina, insa au o sensibilitate variabila la o serie de alte antibiotice. Claritromicina a modificat in mod dramatic abordarea terapeutica a infectiei cu aceste microorganisme, deoarece inhiba toate micobacteriile cu crestere rapida - cu exceptia a 20% dintre tulpinile de M. fortuitum si a majoritatii tulpinilor de Mycobacterium smegmatis - la concentratii mai mici sau egale cu 4 [ig/ml. Alte medicamente cu o actiune buna includ amikacina (ce inhiba 80-l00% dintre tulpini), cefoxitinul (80% din tulpinile de M. abcessus si M.fortuitum), doxiciclina (50% din tulpinile de M.fortuitum), imipenemul (100% din tulpinile de M. fortuitum, 70% din tulpinile de M. chelonae si 70% din tulpinile de M. abcessus), fluorochinolonele - ofloxacina si ciprofloxacina (100% din tulpinile de M. fortuitum) si sulfamidele (90% din tulpinile de M. fortuitum).
Mycobacterium marinam M. marinum, un fotocromogen, este in mod tipic sensibil la minociclina, rifampicina, etambutol, claritromicina si trimetoprim-sulfametoxazol si este rezistent la izoniazida.
Mycobacterium haemophilum Infectia determinata de M. haemophilum survine cel mai frecnt ca o boala diseminata la pacienti imunodeprimati, cu sau fara SIDA. Acest microorganism poate produce infectii osteoarticulare si cutanate. Tulpinile izolate manifesta in mod tipic o rezistenta in vitro la majoritatea medicamentelor, dar pot fi sensibile la rifampicina, rifabutin, chinolone si claritromicina.
Mycobacterium xenopi in Statele Unite, M. xenopi produce cel mai frecnt infectii nosocomiale, aceste infectii surnind cel mai adesea in sistemele de incalzire a apei din mediul spitalicesc. intr-un studiu efectuat in Brooklyn, New York, M. xenopi a fost a doua specie ca frecnta dintre speciile de micobacterii netuberculoase patogene. Dintre cei 86 pacienti spitalizati de la care a fost izolat, 41% erau HlV-pozitiv. Tratamentul medicamentos al infectiei cu M. xenopi este dificil deoarece testele de sensibilitate in vitro nu ofera o predictie fidela a rezultatelor clinice. M. xenopi este frecnt rezistent la agentii antituberculosi din prima linie, dar este sensibil la noile macrolide, chinolone, streptomicina si etionamida.
Mycobacterium genanse M. genanse este un microorganism recent descoperit ce creste doar in medii lichide, cum ar fi Bactec 12B sau 13A. Acest microorganism produce infectii aproape exclusiv la pacientii cu SIDA, provocand infectie diseminata si fiind izolat din sange, maduva osoasa, ficat, ganglioni limfatici,
splina si culturi intestinale. Profilul de sensibilitate in vitro al M. genanse nu a fost inca bine silit. Unele tulpini sunt sensibile la amikacina, claritromicina, ofloxacina, rifampicina si rifabutin.
