Fibrinoliza, o parte importanta a procesului normal de hemostaza, este initiata prin eliberarea activatorului tisular al plasminogenului (tPA) sau pro-urokinaza (proUK) din celulele endoteliale. Acesti agenti activeaza preferential plasminogenul, care este adsorbit pe cheagul de fibrina. Acest lucru serveste la directionarea si localizarea procesului litic la sediile care contin trombi de fibrina. Desi fibrinoliza incepe imediat dupa leziunea vasculara, liza cheagului si repermeabilizarea vasului poate sa nu fie completa timp de 7-l0 zile. Dupa cum s-a discutat anterior ( modulul 60), calea fibrinolitica este importanta pentru hemostaza normala, intrucat defectele acesteia pot predispune pacientii atat la hemoragii, cat si la tromboze recurente ( modulul 118). Activatorii sistemului fibrinolitic sunt utilizati in prezent pentru accelerarea lizei cheagului la pacientii cu trombembolie ( ura 119-l, elul 119-3).
Agentii farmacologici utilizati pentru accelerarea lizei cheagului sunt fie derivati din produsi naturali, fie derivati modificati chimic. Ei sunt diferiti in ceea ce priveste specificitatea pentru fibrina si unele tipuri de complicatii ( elul 119-3).
De exemplu, multi indivizi au
anticorpi antistreptococici care reactioneaza cu streptokinaza, reducandu-i activitatea si determinand reactii febrile. Toti agentii fibrinolitici produc hemoragie. tPA, proUK si alti cativa agenti au o specificitate relativa pentru fibrina si activeaza preferential plasminogenul in prezenta fibrinei. Desi aceasta face teoretic posibila obtinerea unei lize selective a cheagului, in practica exista o mica diferenta in ceea ce priveste eficacitatea sau toxicitatea agentilor fibrinolitici "specifici\" si "nespecifici\". Exista, totusi, o diferenta substantiala in ceea ce priveste costul, doze echivalente de rtPA fiind de zece ori mai scumpe decat SK.
Este important sa ne amintim ca exista intotdeauna un anumit grad de fibrinoliza sistemica dupa administrarea dozelor eficiente de agenti cu specificitate pentru fibrina. De fapt, nivelul fibrinogenului scade cu aproximati25% dupa administrarea dozelor litice de rtPA. in plus, atat agentii specifici, cat si cei nespecifici pot produce hemoragii, intrucat ei actioneaza si asupra trombilor hemostatici vitali si asupra celor patologici neputand face diferenta intre ei. Pentru a minimaliza riscul de hemoragie, terapia litica sistemica nu este recomandata pentru pacientii ce au suferit recent interventii chirurgicale sau au un istoric de leziuni neurologice, hemoragie gastrointestinala ori hipertensiune.
Indicatiile curente ale terapiei fibrinolitice sunt enumerate in elul 119-4. Timp de peste 30 de ani agentii fibrinolitici au fost administrati pacientilor cu embolie pulmonara. Aceasta terapie este recomandata in prezent pentru pacientii cu embolie pulmonara masiva complicata cu hipotensiune, hipoxemie si
insuficienta cardiaca dreapta. Este utilizata de asemenea pentru anumiti pacienti cu embolie sau ocluzie a arterelor periferice si pentru cei cu
tromboflebita iliofemurala extinsa. Terapia litica poate accelera rezolutia trombilor venosi, dar beneficiul pe termen lung ramane inca nedovedit si nu exista do ferme ca terapia litica reduce complicatiile postflebitice. Terapia fibrinolitica insa poate fi benefica in mod deosebit la pacientii cu
tromboza de vena axilara, care de obicei nu raspunde la terapia anticoagulanta conventionala. Agentii fibrinolitici sunt utilizati si pentru a reface permeabilitatea in cazul ocluziei cateterelor venoase si a sunturilor de dializa. Pentru aceasta indicatie agentii sunt administrati local. Modul de utilizare a agentilor fibrinolitici pentru tratamentul pacientilor cu boala coronariana si infarct miocardic este prezentat in modulul 243. Cand sunt administrati in primele ore dupa infarct, acestia par sa reduca mortalitatea si intinderea leziunilor miocardice.
Desi dozele si modul de administrare pot fi usor diferite, principiile generale si complicatiile sunt aceleasi pentru toti agentii fibrinolitici. SK si UK sunt cei mai vechi si cei mai bine studiati agenti fibrinolitici. SK este o enzima bacteriana, iar UK este un produs al celulelor epiteliale tubulare renale. SK este un activator indirect al plasminogenului, care interac-tioneaza cu plasminogenul circulant formand un complex echimolar cu activitate proteolitica. Complexul SK-plasminogen activeaza apoi alte molecule de plasminogen, care initiaza fibrinoliza. Spre deosebire de SK, UK are activitate proteolitica intrinseca si poate activa direct plasminogenul.
In cazul SK, se administreaza de obicei o doza de incarcare de 250.000 unitati, indiferent de greutatea corporala. intrucat pacientii pot avea anticorpi antistreptococici, poate fi necesara repetarea dozei de incarcare. Pe langa aceasta, pacientii pot dezvolta simptome alergice acute, incluzand
urticaria si, ocazional, boala serului. in cazul UK se administreaza o doza de incarcare de 4400 unitati per kg de greutate corporala in interval de 10-30 min. Ambele
regimuri induc o liza intensa evidentiata printr-o scadere a fibrinogenului, prelungirea timpului de trombina si o prelungire a timpului de liza a cheagului euglobulinic - un test in vitro al activitatii fibrinolitice. Dupa doza initiala de incarcare, sunt administrate la fiecare ora 100.000 unitati de SK sau 4400 unitati de UK per kg de greutate corporala timp de 24-72 h. La momentul dorit, starea litica poate fi stopata prin intreruperea UK sau SK si prin administrare de heparina timp de 7-l0 zile. Heparina poate fi administrata si de la inceputul terapiei fibrinolitice, in acelasi timp cu agentii fibrinolitici. Pentru a creste sansele de succes ale terapiei fibrinolitice, aceasta ar trebui initiata cat mai curand posibil dupa debutul trombozei sau al emboliei.
Agentii cu specificitate pentru fibrina, cum ar fi rtPA sau proUK, sunt de asemenea administrati intravenos. De exemplu, administrarea sistemica a 100 mg de rtPApe o perioada de 6 ore resileste permeabilitatea arterelor coronare la aproximati75% din pacienti. Pacientii sunt apoi mentinuti pe heparina pentru mai multe zile. ProUK administrata intr-o maniera asemanatoare are efecte aproape identice.
