Anticoagulantele cumarinice, care includ warfarina si dicu-marolul, previn reducerea epoxizilor vitaminei K in microzomii hepatici si induc o stare asemanatoare cu deficitul de vitamina K ( ura 118-l). Acestia incetinesc generarea trombinei si formarea cheagului prin impiedicarea activitatii biologice a proteinelor complexului protrombinic si sunt utilizate pentru prenirea recurentelor trombozei noase si ale emboliei pulmonare. Desi au fost utilizate
regimuri cu doze de incarcare, cel mai simplu tratament anticoagulant este administrarea unei doze unice de compus cumarinic si monitorizarea timpului de protrombina (TP) pana la obtinerea rezultatului dorit. De exemplu, tratamentul poate fi initiat cu 5-l0 mg/zi de warfarina sau o doza echivalenta din alt compus, cu scopul de a prelungi TP pana la o valoare de 1,5-2 ori mai mare decat valoarea de control. Desi TP poate atinge aceasta valoare dupa cateva zile de terapie, tratamentul anticoagulant eficient, cu o reducere sila a tuturor proteinelor complexului protrombinic, necesita cel putin 1 saptamana de administrare a warfarinei. Majoritatea pacientilor necesita o doza zilnica de intretinere de 2,5-7,5 mg de warfarina. Dupa cum s-a discutat mai sus, pacientii ar trebui mentinuti pe heparina pana cand este silita doza adecvata de anticoagulant cumarinic (warfarina).
Exista o preocupare intensa privind necesitatea unei metode mai precise de evaluare a efectului anticoagulant al warfarinei. Tromboplastinele comerciale au efecte diferite si afecteaza mult TP. Metoda International Normalized Ratio (INR) este adoptata treptat de laboratoarele spitalelor si de clinicieni.
Prin aceasta metoda, TP al pacientului este raportat la TP mediu al unui grup de indivizi normali. Acest raport este corectat in functie de sensibilitatea tromboplastinei utilizate in laborator prin International Sensitivity Index (ISI). Astfel, INR = (TPpaclent/TPnomial)ISI. Utilizarea INR permite medicilor sa obtina nilul adecvat al statusului anticoagulant independent de reactivii de laborator si sa urmeze recomandarile publicate privitoare la intensitatea coagularii. Intensitatea anticoagularii poate fi variata oarecum depinzand de indicatiile clinice. De exemplu, scopul anticoagularii la pacientii cu
tromboza noasa este de a obtine INR intre 2 si 3. La pacientii cu fibrilatie atriala paroxistica sau cu proteze biologice porcine ale vallor, care au luat warfarina ca masura profilactica, se observa protectia cu un INR intre 1,5 si 2. Spre deosebire de acestea, pacientii cu anticoagulanti lupus-like si trombembolism sau cei cu val cardiace metalice necesita anticoagulare mai intensa. Un control satisfacator se obtine la un INR intre 3 si 4. Pacientii cu cateter nos permanent pot fi mentinuti cu 1 mg/zi de warfarina pentru a preni formarea cheagului la capatul cateterului; asemenea doza nu are efect asupra TP.
Desi anticoagulantele de tipul warfarinei reduc recurenta trombozei noase profunde si a emboliilor pulmonare si cerebrale, ele pot de asemenea produce hemoragie. Orice pacient care primeste anticoagulante orale necesita monitorizarea frecnta a TP. in pofida celei mai atente ingrijiri, pot sa apara fluctuatii ale TP. Diferite medicamente care modifica meolismul cumarinelor la nilul microzomilor hepatici sau le deplaseaza de pe situsurile de legare ale albuminei pot favoriza sau afecta negativ activitatea acestor medicamente (elul 119-2).
Exista o relatie directa intre durata tratamentului anticoagulant si riscul de tromboza recurenta. Desi recomandarile variaza intrucatva, majoritatea pacientilor cu episoade tromboembolice unice necomplicate au un beneficiu maxim dupa 3-6 luni de tratament. Aproximativ 10% dintre pacientii ce primesc anticoagulante orale timp de un an prezinta o complicatie serioasa ce necesita ingrijire medicala, iar 0,5-l% prezinta un episod hemoragie fatal, in pofida controlului medical atent. Efectele anticoagulante ale cumarinelor pot fi contracarate prin administrare de plasma proaspata congelata sau de vitamina K. In multe cazuri, reducerea sau intreruperea dozelor amelioreaza hemostaza si opreste hemoragia. In pofida riscului de sangerare, pacientii cu proteze valvulare cardiace, stenoza mitrala sera, cardiomiopatie,
insuficienta cardiaca congestiva cronica, fibrilatie atriala recurenta sau persistenta sau o afectiune "pretrombotica\" pot necesita terapie anticoagulanta pe tot parcursul vietii.
O complicatie devastatoare a terapiei anticoagulante orale este necroza cutanata hemoragica. Unii pacienti cu aceasta complicatie au un deficit al proteinei C, o proteina anticoagulanta naturala a carei activitate este redusa de antagonistii vitaminei K. Pacientii la care exista suspiciunea unui deficit de proteina C nu ar trebui tratati cu anticoagulante orale daca nu primesc simultan heparina sau plasma pentru a resili nilul normal al proteinei C. Pacientii cu afectiuni ereditare ce determina o rezistenta la cumarine pot necesita doze extrem de mari pentru obtinerea efectului anticoagulant. Pacientii cu afectiuni psihice pot consuma necontrolat cumarine, prezen-tandu-se cu
hemoragii inexplicabile si un TP prelungit. Pentru confirmarea ingestiei pot fi masurate nilurile plasmatice ale cumarinelor.
