Factorul cel mai important asociat cu supravietuirea este instalarea remisiunii complete. Remisiunea completa este definita atat pe baza examenului sangelui periferic, cat si al maduvei osoase si trebuie sa aiba o durata de cel putin 4 saptamani. Pentru ca sa se poata spune despre un pacient ca se gaseste in remisiune completa trebuie ca numarul neutrofilelor din sange sa fie egal sau mai mare de 1500/[iL, iar numarul plachetelor sa fie egal sau mai mare de 100.000/nL. Nici
hemoglobina si nici hematocritul nu se iau in considerare pentru definirea remisiunii complete. Celulele blastice trebuie sa fie absente din circulatie. Desi rare celule blastice pot fi detectate in sangele periferic in perioada de regenerare a maduvei osoase, acestea trebuie sa dispara la examenele ulterioare. Celularitatea maduvei osoase trebuie sa fie cel putin 20%, cu maturare pe toate cele trei linii celulare. Maduva osoasa trebuie sa contina mai putin de 5% celule blastice, iar corpii Auer trebuie sa fie absenti. De asemenea, nu trebuie sa fie prezente focare leucemice extramedulare. in cazul pacientilor in remisiune completa, se foloseste in mod curent reactia de polimerizare in lant a transcriptazei inverse (reverse transcriptase polymerase chain reaction RT-PCR) pentru detectarea anomaliilor moleculare asociate cu LMA si hibridizarea fluorescenta in situ (fluorescence in situ hybridization - FISH) pentru detectarea aberatiilor cito-genetice in vederea depistarii bolii reziduale. Desi sunt necesare studii ulterioare, aceste tehnici de detectare a bolii reziduale minime au devenit un factor fiabil de discriminare intre pacientii in remisiune completa care au sau nu neie de tratamente suplimentare sau alternative.
Au fost identificati numerosi factori care influenteaza probabilitatea remisiunii complete. Recent, au fost identificati factori legati in mod specific de durata remisiunii complete si de posibilitatea vindecarii bolii. Este important sa amintim ca factorii de prognostic depind in foarte mare masura de tratamentul folosit. Unul dintre riscurile cele mai importante inainte de inceperea tratamentului il reprezinta varsta pacientului in momentul diagnosticului, varsta inaintata (peste 60 de ani) fiind asociata cu un prognostic mai putin bun, in primul rand din cauza influentei pe care varsta o exercita asupra capacitatii pacientului de a supravietui tratamentului de inductie si, deci, de a atinge remisiunea completa. Bolile cronice si intercurente diminueaza toleranta la tratamentul aplicat cu rigurozitate, iar problemele medicale acute in momentul diagnosticului influenteaza negativ probabilitatea supravietuirii. Status-ul de performanta, indiferent de varsta, influenteaza, de asemenea, capacitatea de a supravietui la tratamentul initial si, deci, de a raspunde la tratament. Varsta mai poate influenta rezultatele si prin faptul ca LMA la pacientii varstnici poate sa fie diferita din punct de vedere biologic. Astfel, celulele leucemice ale pacientilor varstnici exprima mai frecvent CD34 si pompa de eflux mdrl, care induce rezistenta fata de agentii terapeutici derivati din produse naturale de tipul antraciclinelor ( mai jos). Datele mai sugereaza si ca fiecare decada succesiva de varsta determina o proportie mai mare de pacienti cu forme rezistente de boala.
Alterarile cromozomiale detectate la momentul diagnosticului sunt un alt factor independent important de prognostic. Astfel, pacientii cu t(8;21) si cu inv(16) au un prognostic foarte bun, in timp ce pacientii fara anomalii citogenetice sau cei care prezinta t(15; 17) au un prognostic moderat farabil sub tratament cu doze mari de citarabina. Pacientii cu del(5q), -7 si cu anomalii care implica 12p au un prognostic foarte prost. Pacientii cu anumite anomalii, cum este inv(3), nu ajung in remisiune completa cu chimioterapia standard de inductie.
Un interval simptomatic prelungit care precede silirea diagnosticului constituie o alta trasatura clinica strans asociata cu reducerea posibilitatilor de a atinge remisiunea completa si cu o durata de viata mai scurta. Durata manifestarii simpto-melor inainte de silirea diagnosticului si existenta confirmata a unei
tulburari hematologice anterioare leucemiei sunt factori inruditi. Astfel, remisiunea completa a fost mai rara la pacientii care au avut anemie, leucopenie si/sau trombocitopenie timp de mai mult de o luna inainte de a se sili diagnosticul de LMA, spre deosebire de cei care nu au avut astfel de manifestari. De fapt, raspunsul la chimioterapie pare sa scada constant pe masura ce durata tulburarilor anterioare creste. in afara de aceasta, LMA care apare dupa tratamente cu agenti citotoxici si/sau iradiere, efectuate pentru cancer, s-a dovedit a fi extrem de dificil de tratat cu succes.
Au fost raportati o serie de factori de prognostic la unii bolnavi, factori care nu se intalnesc la altii. Astfel, se citeaza o relatie inversa intre durata remisiunii complete si numarul de leucocite existente in momentul diagnosticului sau numarul absolut de mieloblasti circulanti. Printre pacientii cu hiper-leucocitoza (peste 100.000/[iL), cei care sunt mai varstnici sau care au leucostaza pulmonara, hepatomegalie, hiperbi-lirubinemie sau hipofibrinogenemie au un risc crescut de deces precoce in cursul tratamentului de inductie.
Desi clasificarea FAB nu reprezinta, de obicei, un factor independent de prognostic, alte caracteristici ale celulei leucemice, observate in unele studii, au semnificatie prognostica.
Acestea includ prezenta corpilor Auer, caractere ultrastructurale, caracteristici de crestere in vi si in vitro si sensibilitate la agenti chimioterapeutici, precum si imunofenotipul. Recent, o serie de studii au sugerat importanta geneil care confera rezistenta multipla la medicamente. Aceasta gena codifica o proteina care pompeaza activ in afara celulei o varietate de compusi lipofilici (de exemplu, antracicline). Pacientii ale caror celule leucemice exprima genal care confera rezistenta multipla la medicamente au rata mai mica a remisiunii complete si durata acestora este mai scurta.
In afara de variabilele din perioada care precede tratamentul, s-a observat ca o serie de factori legati de tratament pot fi corelati cu prognosticul LMA, in special cu durata remisiunii complete. Unul dintre factori este rapiditatea cu care dispar celulele blastice din sangele periferic ca urmare a instituirii tratamentului. in plus, pacientii care intra in remisiune completa dupa un singur ciclu de inductie au remisiuni mai indelungate decat cei care au neie de cicluri multiple. Pacientii a caror maduva contine mai putin de 1 % blasti in momentul remisiunii complete au, de asemenea, o elutie mai buna.
