Deficitul de cobalamina in afara de terapia specifica a bolii de baza (de exemplu, antibiotice pentru proliferarea bacteriana), principalul tratament al deficitului de cobalamina este terapia de substitutie. intrucat defectul este la nilul absorbtiei, tratamentul trebuie sa fie administrat parenteral, adica intramuscular, sub forma de ciancobalamina. (Daca administrarea intramusculara este contraindicata sau refuzata, deficitul de cobalamina poate fi controlat prin terapia de inlocuire orala, dar cu doze intre 300 si 1000 (J,g zilnic; este un tratament scump, ce necesita o supraghere medicala atenta, pentru a evita recaderea). Tratamentul trebuie inceput cu 100 (ag de cobalamina pe zi, timp de o saptamana. Frecnta administrarii vitaminei poate fi apoi scazuta, scopul fiind ajungerea la o doza totala de 2000 (ag in primele 6 saptamani. Dupa aceea, se pot administra 100 \\ig de ciancobalamina intramuscular in fiecare luna,
regim care trebuie mentinut pentru tot restul vietii pacientului. Daca este necesar, pot fi administrate doze mai mari, la intervale mai mari (de exemplu, 1 mg la 2-4 luni), dar riscul recaderii este mult mai mare decat daca vitamina este administrata lunar.
Raspunsul la tratament este spectaculos. La scurt timp dupa inceperea tratamentului si cateva zile inainte de raspunsul hematologic evident in sangele periferic, pacientul va simti o crestere a fortei si o ameliorare a starii generale. Morfologia madui incepe sa revina la normal la cateva ore dupa inceperea tratamentului. Reticulocitoza apare la 4-5 zile dupa inceperea tratamentului si este maxima dupa 7 zile (ura 108-3), cu remisiunea consecutiva a anemiei in urmatoarele cateva saptamani. Daca nu apare reticulocitoza sau daca aceasta este mai putin rapida decat ne-am astepta dupa nilul hematocritului, ar trebui cautati alti factori ce contribuie la
anemie (de exemplu, infectie, deficit coexistent de folat, hipotiroidism). Hipokalemia si retentia salina pot aparea precoce in timpul terapiei. De asemenea, poate fi constatata trombocitoza.In majoritatea cazurilor, terapia de substitutie este singura necesara pentru tratamentul deficitului de cobalamina. Totusi, ocazional, pacientii cu anemie sera pot aa o stare cardiovasculara precara, fiind necesara
transfuzia de urgenta. Aceasta trebuie facuta cu mare atentie la acesti pacienti, intrucat este posibila precipitarea insuficientei cardiace congesti prin supraincarcare de volum. Sangele trebuie administrat incet, sub forma de masa eritrocitara, sub observatie atenta, cu o doza initiala nu mai mare de 100 ml. Acest volum mic este adesea suficient pentru ameliorarea simptomelor cardiovasculare, astfel incat, in continuare, terapia se poate limita la inlocuirea cobalaminei. Daca este necesar, transfuzia poate fi efectuata prin extragerea unui volum de sange de la pacient (cu proportie mare de plasma) si inlocuirea lui cu masa eritrocitara.In tratamentul de durata, pacientii nu mai prezinta manifestari ale deficitului de cobalamina. Dupa cum s-a aratat anterior, este posibil ca simptomele neurologice sa nu fie corectate complet, chiar cu o terapie optima. Potentialul dezvoltarii ulterioare a carcinomului gastric la pacientii cu anemie pernicioasa necesita o urmarire atenta.
Deficitul de folat Ca si in deficitul de cobalamina, este necesara terapia de substitutie. Doza obisnuita de folat este de 1 mg/zi, pe cale orala, dar doze crescute (pana la 5 mg/zi) pot fi necesare in deficitul de folat datorat malabsorbtiei.
Rareori, este necesara administrarea parenterala de folat dupa terapia de substitutie pentru deficitul de cobalamina - adica o crestere reticulocitara marcata dupa aproximativ 4 zile, urmata de corectarea anemiei in urmatoarele 1-2 luni. Durata terapiei depinde de natura deficitului. Pacientii cu necesitati permanent crescute (cum ar fi cei cu anemie hemo-litica) sau cei cu malabsorbtie sau malnutritie cronica ar trebui sa primeasca acid folie pe cale orala permanent. in plus, pacientii ar trebui incurajati sa mentina o
dieta optima, cu cantitati adecvate de folat.
Folatul, in special in doze mari, poate corecta
anemia megaloblastica din deficitul de cobalamina, fara a modifica anomaliile neurologice. Acestea pot fi chiar agravate prin terapia cu folat. Deficitul de cobalamina poate fi astfel mascat la pacientii care dintr-un motiv sau altul au un aport crescut de folat. Din acest motiv, raspunsul hematologic la acidul folie nu trebuie niciodata utilizat pentru excluderea deficitului de cobalamina la un anumit pacient; deficitul de cobalamina poate fi exclus doar prin teste de laborator specifice.
Alte cauze de
anemii megaloblastice Anemiile megalo-blastice datorate medicamentelor pot fi tratate, daca este necesar, prin reducerea dozei sau eliminarea drogului. Efectul antagonistilor folatului care inhiba dihidrofolat reductaza poate fi contracarat prin acidul folinic [5-formil tetrahidrofolat (THF)] intr-o doza de 100-200 mg/zi (ura 108-2). Acidul folinic ocoleste blocajul meolismului folatilor produs de inhibitorii dihidrofolat reductazei, furnizand tesuturilor o forma de folat care poate intra direct in ciclul meolic al radicalilor monocarbonici. Unele din deficitele enzimatice congenitale ce produc anemie megaloblastica pot fi tratate prin
regimuri terapeutice specifice. Pentru formele megaloblastice ale anemiei sideroblastice, ar trebui incercata pirido-xina, in doze farmacologice (pana la 300 mg/zi). Piridoxal-fosfatul poate, de asemenea, actiona probabil in mod direct in cursul conrsiei THF la 5,10-metilen THF. Doar putini pacienti raspund la unul sau altul dintre congenerii vitaminei B6. Pentru tratamentul anemiei megaloblastice refractare, singurele masuri care par sa aduca un beneficiu sunt cele suporti. Eritroleucemia acuta (boala di Guglielmo) este, de obicei, tratata ca alte tipuri de
leucemie acuta nonlimfocitara ( modulul 112).
