Gasirea unei macrocitoze semnificative - lum eritrocitar mediu (VEM) > 100 fi - sugereaza prezenta unei
anemii megaloblastice. Alte cauze de macrocitoze includ hemoliza, afectiunile hepatice, alcoolismul,
hipotiroidismul si
anemia aplastica. Daca macrocitoza este marcata (VEM > 110 fi), este mult mai probabil ca pacientul sa aiba o
anemie megaloblastica. Macrocitoza este mai putin marcata in cazul coexistentei deficitului de fier sau a talasemiei. Numarul de reticulocite este scazut, iar numarul de leucocite si plachete poate fi, de asemenea, scazut, mai ales la pacientii cu anemie severa. Frotiul sanguin ( sa IV-2) arata o anizocitoza si poikilocitoza marcate, ca si macroovalocite, care sunt eritrocite de dimensiuni mari, ovale, cu
hemoglobina in cantitate normala, tipice pentru
anemiile megaloblastice. Uneori, se pot observa eritrocite cu punctatii bazofile si uneori eritrocite nucleate. in seria alba, neutrofilele prezinta o hipersegmentare a nucleului. Aceasta este o modificare atat de caracteristica, incat o singura celula cu un nucleu cu sase lobi sau mai mult ar trebui sa ridice imediat suspiciunea de anemie megaloblastica. Uneori se pot observa mielociti rari. De asemenea, se pot observa plachete cu forma bizara. Examenul maduvei osoase este foarte util in diagnosticul anemiei megaloblastice. Maduva este hipercelulara, cu un raport scazut al seriilor mieloida/ eritroida si bogata in fier. Precursorii eritrocitari sunt neobisnuit de mari si au nuclei care apar mai putin maturi decat ar fi fost de asteptat fata de dezltarea citoplasmei (asincronism nucleo-citoplasmatic). Cromatina nucleara este mai dispersata si, in consecinta, se coloreaza mai putin intens decat in mod normal. in masura in care se agrega, se condenseaza intr-un mod particular fenestrat, care este foarte caracteristic pentru eritropoieza megaloblastica. Pot fi observate mitoze anormale. Precursorii granulocitelor sunt, de asemenea, afectati, multi avand dimensiuni mai mari decat normal, incluzand metamie-locite gigante. Megacariocitele sunt scazute si cu morfologie anormala.
Anemiile megaloblastice sunt caracterizate prin eritropoieza ineficienta (modulul 59). La un pacient cu anemie severa, pana la 90% din precursorii eritrocitari pot fi distrusi inaintea eliberarii in fluxul sanguin, in atie cu 10-l5% la un subiect normal. Cresterea distructiei intramedulare a eritro-blastilor are drept rezultat o crestere a bilirubinei neconjugate si alactic-dehidrogenazei (izoenzima 1) in plasma. Anomaliile in cinetica fierului demonstreaza, de asemenea, prezenta eritro-poiezei ineficiente, cu un turnover crescut al fierului, dar cu o incorporare scazuta a fierului marcat in eritrocitele circulante.In evaluarea pacientului cu anemie megaloblastica, este important sa determinam daca exista un deficit vitaminic specific, prin masurarea concentratiei serice a cobalaminei si a folatului. Valorile normale ale cobalaminei in ser sunt intre 200 si 900 pg/ml; valori sub 100 pg/ml indica un deficit cu semnificatie clinica. Concentratia serica normala a acidului folie se situeaza intre 6 si 20 ng/ml; valori sub 4 ng/ml sau mai mici sunt, in general, semnificative diagnostic pentru deficitul de folat. Spre deosebire de cobalamina serica, nivelul folatului seric poate reflecta modificari recente in aportul alimentar. Determinarea nivelului de folat din eritrocite poate furniza informatii utile, intrucat acesta nu este influentat de fluctuatiile aportului de folat si este, prin urmare, un indicator mai bun al rezervelor tisulare de folat decat folatul seric.
Odata silit deficitul de cobalamina, patogeneza sa poate fi elucidata prin testul Schilling. Pacientul primeste cobalamina radioactiva pe cale orala, urmata la scurt timp de o injectie intramusculara cu cobalamina nemarcata. Proportia cobalaminei radioactive excretata in
urina in urmatoarele 24 de ore reprezinta o estimare precisa a absorbtiei acesteia dupa recoltarea urinei din aceasta perioada. intrucat deficitul de cobalamina se datoreaza aproape intotdeauna malabsorbtiei ( elul 108-l), acest prim stadiu al testului Schilling ar trebui sa fie anormal (mici cantitati de radioactivitate in urina). Dupa aceea, pacientul primeste cobalamina marcata legata de factorul intrinsec. Absorbtia vitaminei se va apropia de normal daca pacientul are anemie pernicioasa sau alt tip de deficit al factorului intrinsec. Daca absorbtia cobalaminei este in continuare scazuta, pacientul poate prezenta o proliferare bacteriana (sindromul de ansa oarba) sau o afectiune ileala (incluzand un defect de absorbtie secundar insusi deficitului de cobalamina). Malab-sorbtia cobalaminei datorata proliferarii bacteriene poate fi
frecvent corectata prin administrarea antibioticelor. Testul Schilling poate furniza informatii utile si dupa ce pacientul a primit o terapie parenterala corespunzatoare cu cobalamina.
Un test Schilling normal la un pacient cu certa deficienta a cobalaminei poate indica o slaba absorbtie a vitaminei cand este amestecata in alimente. Acest lucru se poate sili prin repetarea testului Schilling cu cobalamina radioactiva amestecata intr-un ou batut.In diagnosticul anemiei megaloblastice sunt utile si dozarea acidului metilmalonic si homocisteinei din ser. in deficitul de cobalamina, creste nivelul amandurora, pe cand in deficitul de folat este crescut doar nivelul homocisteinei, nu si cel al acidului metilmalonic. Aceste teste evalueaza depozitele tisulare de vitamina si pot demonstra o deficienta, chiar si cand este normala dozarea - mai traditionala, dar mai putin precisa - a folatului si cobalaminei. Pacientii (in special cei varstnici) cu nivel seric normal al cobalaminei, dar cu nivel seric crescut al acidului metilmalonic pot dezlta afectiuni neuropsihiatrice. Tratamentul acestor pacienti cu "subtila\" deficienta a cobalaminei poate conduce la ameliorare.
