Debutul infectios al osteomielitei acute, ca si semnele locale comune mai multor afectiuni (durere, tumefactie, impotenta functionala), duc deseori la erori de diagnostic.
Modul de evolutie, examenele paraclinice si proba terapeutica sunt insa criterii importante de diagnostic diferential, utile in excluderea urmatoarelor afectiuni:
1. Sinovita traumatica acuta tranzitorie, in care semnele articulare sunt rapid regresive, iar starea generala nu este alterata.
2. Entorsa, caracterizata
radiologie uneori prin mici smulgeri osoase la nivelul de insertie al ligamentelor, evolueaza fara
febra si cedeaza la imobilizarea ghipsata. Se obser constant echimoza.
3. Reumatismul articular acut in care durerile articulare sunt migratoare si se accentueaza la mobilizarea articulatiei. ASLO crescut, stafilococ beta hemolitic prezent in exsudatul faringian, raspuns favorabil la corticoterapie, penicilina, aspirina.
4. Artritele ce apar in cazul unor boli infectocontagioase (scarlatina).
5. Fracturile subperiostale sau dezlipirile epifi-zare, unde elementul anamnestic si examenul radiologie sunt transante.
6. Flegmonul de parti moi.
7. Reticulosarcomul Ewing in perioada sa pseu-doinflamatorie unde in momentul aparitiei durerii imaginea radiologica este constituita, plus semne de impregnatie neoplazica.
8. Spina ventoza - localizarea diafizara a infectiei bacilare
9. Stari infectioase septicemice
10. Metastaze osoase in neuroblastoame.
Forme clinice
Osteomielita acuta poate imbraca louri clinice riate, in functie de rsta bolnavului, virulenta infectiei si factorii imunobiologici. in acest context se descriu:
Forma toxicaInca de la inceput, loul general este cel al unei infectii grave stafilococice. Bolnavul prezinta
temperatura ridicata (40°C), puls rapid, filiform, facies toxic, extremitati reci. Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neand la dispozitie timpul necesar sa apara. Hemoculturile sunt pozitive. Starea generala se altereaza rapid, bolnavul care la inceput prezenta delir, agitatie, devine adinamic, intra in stare de coma si sucomba in cate zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice.
Este o forma intalnita si astazi, care se grefeaza pe organisme tarate, la care puterea de aparare este depasita de virulenta germenilor (13).
Forma septico-pioemica
Se insoteste de stare generala gra, cu febra si frisoane repetate, marcand de obicei alte localizari osoase sau viscerale, sub forma de supuratii metastatice.
Osteomielita sugaruluiImbraca un lou sensibil diferit in atie cu alte grupe de rsta, din cauza particularitatilor de reactivitate ale copilului in aceasta perioada de viata.In primul rand trebuie subliniat ca poarta de intrare a germenilor poate fi gasita fie la nivelul tegumentelor, unde exista o stafilococie cutanata (plaga ombilicala, ragade la nivelul comisurilor bucale), fie la nivelul cailor aeriene (faringoamigdalite), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentand un episod diareic. Rareori se intampla sa coexiste o stafilococie pleuropulmonara. in perioada neona-tala, un rol important este atribuit exangvinotransfu-ziilor si perfuziilor efectuate in maternitati.In al doilea rand particularitatile de distributie sculara metafizo-epifizara, rezistenta redusa a osului la infectie, canalele haversiene largi explica sediul preferential epifizar al afectiunii, prinderea articulara si distrugerile osoase (17).
Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de silit la un
sugar a carui simptomatologie generala se rezuma la subfebrilitate si eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt deseori neobserte. Singurele care atrag atentia mamei sau medicului sunt imobilitatea unui membru, tipetele copilului la mobilizarea membrului afectat.
Examenele biologice sunt putin perturbate la aceasta rsta.
O alta particularitate consta in aceea ca intre debutul clinic si aparitia leziunilor radiologice interlul este doar de cate zile si nu de 18-21 de zile cum este la copilul mare.
Daca la copin de rsta prescolara sau scolara localizarea infectiei este constant metafizara, la
sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizarii initiale. Din aceasta cauza, o serie de complicatii grave pot aparea chiar din primele saptamani de boala. in acest cadru se inscriu artritele septice si dezlipirile epifizare, ambele putand constitui sursa unor luxatii, in special cand leziunea este localizata la nivelul soldului.
Dificultatea diagnosticului face ca internarea sa se faca tarziu, copilul fiind adus in stadiul de abces subperiostic, sau si mai des, in stadiul de
artrita evidenta clinic (impastare,
durere la mobilizarea articulatiei). Radiologie, se constata deja luxatie.
Boala poate fi poliostica si intereseaza oasele lungi, plate (craniu, bazin, stern, coaste, vertebre) ca si oasele mici ale mainilor, impunand radiografierea intregului schelet.
Lipsa de recunoastere a bolii si implicit, aplicarea tardi a unui tratament complex, duce la distructia cartilajului de crestere, cu diminuarea activitatii lui, ce are drept urmare in timp, importante diferente de lungime a membrului afectat, modificari de os, luxatii patologice.
Forme de osteomielita cronica d\'emblee
1. Abcesul central BrodieIn 1832, Benjamin Brodie a descris abcesul cronic al osului, o necroza purulenta localizata, inchistata, consecutiv unei metafizite acute la un bolnav care "se apara\" bine.
Abcesul poate antrena dureri sau poate ramane asimptomatic.
Sediul abcesului osos este de obicei in oasele lungi (tibie, in special, femur, humerus).In descrierea originala simptomele principale sunt tumefactia si durerea.
Radiografie se obser o cavitate clara, regulata, delimitata de un contur de condensare osoasa, fara reactie periostica. Cartilajul de crestere ramane neatins.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu:
chistul osos,
tumora cu mieloplaxe, osteita fibroasa,
tuberculoza juxta-epifizara, sarcomul osos, granulomul eozinofil.
Tratamentul consta in trepanatie, chiuretarea cavitatii si plombaj (19).
2. Forma hiperostozanta si necrozanta GarreIn 1893, Garre a descris o forma de osteomielita cronica d\'emblee caracterizata prin ingrosarea
osului, care nu evolueaza catre supuratie, sechestrare si nu fistulizeaza.
Boala se localizeaza cel mai frecvent la nivelul femurului si tibiei, se manifesta clinic prin dureri surde, profunde care cedeaza la repaus, iar radiologie apare ca o hiperostoza marcata.
Printre cazurile de osteomielita sclerozanta publicate in primele decenii ale acestui secol, este posibil sa existe multe diagnostice eronate, fiind facuta o frecventa confuzie cu osteoamele osteoide.
3. Osteomielita albuminoasa Ollier
Este o forma rara datorita unui stafilococ cu virulenta scazuta. Apare sub forma unui abces subperiostic, cu reactie periostala redusa.
Radiografie se poate confunda cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori
biopsia este necesara pentru precizarea diagnosticului.
La incizie se gaseste o colectie de lichid scos.
