Hiperuricemia asimptomatica Multi ani, teama de efecte adverse i-a facut pe medici sa prescrie agenti pentru diminuarea uratului in hiperuricemia asimptomatica. Astazi, probabil cu o singura exceptie, nici o informatie nu indica faptul ca tratamentul hiperuricemiei asimptomatice este eficient sau avantajos. Exceptia este cea a indivizilor cu boli neoplazice care beneficiaza de terapie citolitica si sunt cu risc pentru nefropatia acuta cu acid uric.
Cu toate ca exista un risc la indivizii hiperuricemiei de a dezvolta
artrita gutoasa, in special cei cu niveluri inalte de urat seric, tratamentul hiperuricemiei asimptomatice pentru prevenirea primului atac de artrita gutoasa nu este indicat pentru ca multe persoane care sunt hiperuricemice nu dezvolta niciodata guta. In plus, leziunea organica nu apare anterior primului atac de guta. Nici leziunea structurala a rinichiului, nici tofii nu sunt identificati inaintea acestui eveniment. Functia renala redusa nu poate fi atribuita hiperuricemiei asimptomatice si tratamentul hiperuricemiei asimptomatice nu poate opri progresiunea disfunctiei
renale la pacientii cu boala renala. Desi nefrolitiaza este frecventa la pacientii cu
guta si desi un numar de indivizi cu nefrolitiaza sunt hiperuricemiei, riscul formarii calculilor la persoanele cu hiperuricemie asimptomatica nu este dovedit. Hiperuricemia nu este nici factor de risc independent pentru boala cardiovasculara aterosclerotica.
Deci, in afara prevenirii nefropatiei acute cu acid uric, tratamentul de rutina al hiperuricemiei asimtpomatice nu se justifica. De fapt, screeningul de rutina pentru hiperuricemia asimptomatica nu este recomandat. Daca hiperuricemia este diagnosticata, totusi, cauza trebuie determinata. Factorii etiologici ar trebui corectati daca afectiunea este secundara si problemele asociate cum ar fi hipertensiunea, hipercolestero-lemia,
diabetul zaharat si
obezitatea ar trebui controlate.
Hiperuricemia simptomatica Initial, terapia ar trebui directionata spre alinarea simptomelor. Atat artrita gutoasa, cat si nefrolitiaza sunt teribil de dureroase. Odata ce simptomele prezente sunt controlate, trebuie luata o decizie daca se initiaza terapia antihiperuricemica.
Artrita gutoasa acuta Ca in orice boala, un tratament adecvat si eficient necesita un diagnostic clar. Putine afectiuni pot fi diagnosticate cu mai multa siguranta si tratate cu mai mult succes decat guta. Un diagnostic definitinecesita aspiratia articulatiei sau tesutului si demonstrarea cristalelor de urat monosodic intracelular in leucocitele polimorfonucleare ale lichidului sinovial sau in agregatele tofacee. Folosind microscopia cu lumina polarizata cu compensator rosu de prim ordin, birefringenta puternic negativa a cristalelor in forma de ac poate fi usor apreciata. Triada artrita monoar-ticulara acuta, hiperuricemie si raspuns impresionant la colchicina presupune diagnosticul de artrita gutoasa. Aceste criterii sunt totusi sarace pentru identificarea de cristale deoarece unii pacienti cu guta nu sunt hiperuricemiei in momentul atacului. in plus, colchicina poate fi eficienta pentru alte boli, in special pseudoguta (boala depunerii de cristale de pirofosfat de calciu) si tendinta de calcificare (fosfat de calciu bazic sau apatita). Aceste boli ce pot initia guta acuta pot aparea la indivizi care se intampla sa fie hiperuricemiei. in sfarsit, artrita gutoasa acuta poate coexista cu artroza septica, artroza psoriazica, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, osteoartroza si pseudoguta.
Odata ce diagnosticul de artrita gutoasa este sigur, alegerea agentilor terapeutici include: colchicina, un medicament antiinflamator nonsteroidic (AINS) sau glucocorticoizi intra-articulari. Indiferent de optiuni, eficacitatea agentului este dependenta de momentul in care este folosit. Fiecare va actiona daca se incepe de timpuriu, nici unul nu actioneaza repede daca se introduce tarziu in cursul atacului.
Colchicina, agentul traditional folosit, inhiba activarea neutrofilelor prin inhibarea fosforilarii proteice a tirozinei - indusa de cristal. Doze orale de 0,6 mg sunt administrate in fiecare ora pana cand este evidenta ameliorarea, apar efectele secundare gastrointestinale sau au fost luate zece doze fara nici un fel de rezultat (in care caz diagnosticul poate fi pus sub semnul intrebarii). Desi foarte eficienta, colchicina orala nu poate fi tolerata de circa 80% din persoane din cauza durerilor abdominale, diareei si gretei. Colchicina poate fi administrata de asemenea intravenos, dar administrarea pe aceasta cale este potential periculoasa si trebuie folosita cu extrema precautie in ciuda faptului ca administrarea intravenoasa poate elimina efectele gastrointestinale (daca medicamentul nu se administreaza si oral). O singura doza de 1 mg diluata in 20 ml solutie normal salina este adecvata. O a doua doza poate fi repetata la 6 pana la 12 ore, dar doze mai mari de 2 mg si injectii repetate inainte de 24 de ore nu sunt recomandate. Contraindicatii absolute pentru terapia intravenoasa cu colchicina includ functionarea depre-sata a maduvei osoase, boli renale (clearance-ul creatininei mai mic decat 10 ml/min, oliguria sau anuria), boli hepatice (testele hepatice de doua ori mai mari decat normalul) si stari septice.
Datorita specificitatii sale relative pentru artrita gutoasa acuta, colchicina orala este un agent pentru pacientii in ambulator la care diagnosticul nu este sigur. Daca diagnosticul este sigur, AINS pot fi mai adecvate datorita unei mai bune tolerante. Indometacinul este agentul uzual, dar ibuprofenul, naproxenul, tolmetinul, sulindacul, piroxicamul, ketoprofenul si flurbiprofenul au fost toate eficiente. Actiunea acestor agenti este mai putin specifica pentru guta decat cea a colchicinei, dar ei sunt eficienti mai ales daca sunt folositi timpuriu in atac. Tratamentul incepe cu doza cea mai mare acceptata din agentii selectati si se continua pana la 3 sau 4 zile dupa ce toate semnele inflamatorii au fost complet rezolvate. Acesti agenti sunt contraindicati la pacientii cu
ulcer peptic activ, ar trebui folositi cu precautie la pacientii cu
insuficienta cardiaca, alte stari edematoase sau
hipertensiune datorita problemelor potentiale din cauza retentiei de sodiu si pot precipita hiperkalemia si insuficienta renala.
Injectile intraarticulare cu glucocorticoizi pot fi de asemenea folosite pentru atacul de guta. Acestia sunt utili cand pacientul nu poate lua medicatia orala, cand colchicina si AINS sunt contraindicate sau in cazuri refractare. Injectiile cu ACTH si glucocorticoizii orali au fost intrebuintate pentru artrita gutoasa acuta, dar nu sunt recomandate pentru tratamentul de rutina.
guta intercritica si cronica Termenul guta intereritica (sau de interval) se aplica perioadei care urmeaza dupa ce atacul acut de guta s-a rezolvat si pacientul este asimptomatic. in acel moment trebuie luata decizia daca sa se initieze terapia antihiperuricemica. Toti autorii sunt de acord ca hiperuricemia ar trebui sa fie tratata la pacientii cu atacuri recurente, la cei cu guta cronica sau evidente de tofi si la indivizii cu artrita gutoasa si nefrolitiaza. Unii sustin ca primul atac de artrita gutoasa acuta izolat este o indicatie suficienta. Altii sustin ca primele atacuri sunt tratate usor, necostisitor si eficient si amana terapia de diminuare a uratului pana dupa ce apar unul sau mai multe atacuri aditionale.
Hiperuricemia sustinuta releva un risc definit pentru oase si cartilaje la cei cu artrita gutoasa. Daca hiperuricemia nu este controlata, depozitele de urat se extind si devin radiografie evidente inaintea dezvoltarii tofilor subcutanati. intr-un studiu pe pacienti cu guta intereritica, 42% aveau modificari radio-grafice caracteristice tofilor ososi in ciuda absentei oricaror evidente de tofi la examinarea fizica ( ura 344-5). Unul dintre aspectele: frecventa atacurilor acute, istoricul terapiei sau nivelul uratului seric nu poate prezice in momentul evaluarii care pacienti vor prezenta modificari osoase.Inaintea inceperii tratamentului cu agenti de diminuare a uratului, pacientul trebuie sa fie eliberat de toate semnele inflamatiei si trebuie sa inceapa profilaxia cu colchicina. Scaderea neasteptata a uratului seric prin initierea terapiei cu alopurinol sau a terapiei uricozurice poate precipita sau prelungi un atac acut. Colchicina, in doza de 0,6 mg oral, o data pana la 3 ori pe zi, este eficienta in aproximati90% din cazuri cu prevenirea atacurilor de guta ulterioare. Rar, se poate manifesta o toxicitate reversibila neuromusculara indusa de colchicina prin miopatie subacuta si neuropatie axonala cu niveluri crescute de creatininkinaza serica. Aceasta toxicitate este foarte frecventa la indivizii cu insuficienta renala si este reversibila atunci cand colchicina este intrerupta.
O data ce terapia antihiperuricemica este initiata, dozajul folosit ar trebui sa mentina uratul din ser la sau sub 300 (imol/l (5 mg/dl). Lichidul extracelular este saturat cu urat la o concentratie de aproximati415 (imol/l (6,8 mg/dl). Daca uratul din ser ramane peste acest nivel, depozitarea tisulara de cristale de urat va continua. O reducere a concentratiei de urat seric de la 600 la 480 fimol/l (de la 10 la 8 mg/dl) de exemplu nu va reduce rezerva totala de urat din corp, ci va incetini numai rata cu care rezerva continua sa creasca. Daca, pe de alta parte, concentratia de urat este redusa sub 415 (imol/l (6,8 mg/dl), cristalele de urat se dizolva si rezerva de urat va diminua. Terapia de succes va preveni atacurile viitoare de guta si va conduce de asemenea la resorbirea tofilor.
Tratamentul hiperuricemiei include
dieta si agentii specifici de diminuare a uratului. Dieta joaca un rol minor in tratamentul hiperuricemiei in prezent pentru ca agentii terapeutici moderni sunt foarte eficienti. Totusi, urmarirea dietei este importanta pentru urmarirea pacientului si ar trebui sa se adreseze obezitatii, hiperlipidemiei, diabetului zaharat, hipertensiunii si consumului de alcool.
Alopurinolul, un puternic si competitiinhibitor de xantin oxidaza, este cel mai larg folosit agent antihiperuricemic. Oxipurinolul, meolitul major al alopurinolului, este de asemenea un inhibitor eficient de xantin oxidaza. Alopurinolul este absorbit eficient de catre tractul gastrointestinal si are o perioada de injumatatire de 3 h. Excretia de oxipurinol este diminuata de agentii uricozurici si este redusa in insuficienta renala. Alopurinolul este eficient in tratamentul tuturor tipurilor de hiperuricemie, dar este indicat in mod specific pentru urmatoarele: (1) Pacienti cu guta si (a) evidenta de supraproductie de urat [acidul uric din
urina din 24 de ore mai mare de 4,8 mmol (800 mg) intr-o dieta normala sau mai mare de 3,6 mmol (600 mg) intr-o dieta restrictiva in purine]; (b) nefrolitiaza; (c) insuficienta renala (clearance-ul creatininei mai mic de 80 ml/min); (d) depozite tofacee; (e) varsta peste 60 de ani sau (f) incapacitatea de a lua agenti uricozurici datorita ineficientei sau intolerantei, (2) pacieti cu netrolitiaza de orice tip plus excretie de acid uric in urina mai mare de 3,6 imnol/zi (600 mg/zi), (3) pacienti cu calculi renali compusi din 2,8-dihidroxiadenina si (4) pacienti cu sau la risc pentru nefropatie acuta cu acid uric.
Administrarea de alopurinol scade concentratia de urat din ser si excretia urinara de acid uric in primele 24 de ore, o scadere maxima aparand in timp de 2 saptamani. Doza medie eficienta de alopurinol este de 300 mg/zi. Totusi, dozajul cere controlarea adecvata a concentratiei de urat seric si depinde de severitatea bolii tofacee si de functia renala. Insuccesul unei doze de 400 mg in a produce un efect antihiperurcemic adecvat este rar si sugereaza noncom-plianta. Alopurinolul poate fi administrat o data pe zi din cauza timpului de injumatatire lung al oxipurinolului. Medicamentul este eficient la pacientii cu insuficienta renala, dar doza ar trebui redusa din cauza timpului de injumatatire indelungat al oxipurinolului.
Efectele secundare, complicatile serioase si toxicitatea alopurinolului sunt neobisnuite. Cele mai frecvente efecte secundare sunt rash tegumentar, dureri gastrointestinale,
diaree si durere de cap. Eruptia este de obiciei maculopapuloasa si eritematoasa, iar dermatita exfoliativa si necroliza toxica epidermala pot sa apara. Desensibilizarea cu doze scazute de alopurinol poate fi folositoare la indivizii cu hipersensibilitate demonstrata.
Efectele adverse serioase includ alopecia, febra, limfa-denopatia, supresia maduvei osoase, toxicitatea hepatica, nefrita interstitiala, insuficienta renala, vasculita prin hipersensibilitate si moartea. Astfel de toxicitati sunt din fericire rare, dar apar la pacientii cu insuficienta renala sau la cei care primesc diuretice tiazidice.
O potentiala interactiune medicamentoasa trebuie considerata cand este prescris alopurinolul. Deoarece 6-mercaptopurina si azatioprina sunt inactivate de xantin oxidaza, alopurinolul prelungeste timpul de injumatatire al acestor agenti si deci potenteaza efectele lor terapeutice si toxice. Toxicitatea ciclofosfamidei, de asemenea, poate fi intensificata de utilizarea concomitenta. O crestere tripla a rash-ului cutanat legat de ampicilina si amoxicilina a fost raportata la pacientii care primesc alopurinol.
Agentii uricozurici pot de asemenea diminua eficient concentratia de urat seric prin inhibitia partiala a reabsorbtiei din tubul proximal a uratului filtrat si secretat din partea luminala a tubului la o localizare distala de punctul secretiei de acid uric. Candidatii pentru acesti agenti sunt pacientii cu guta care indeplinesc urmatoarele criterii: (1) hiperuricemia atribuibila excretiei scazute de acid uric [mai putin de 4,8 mmol (800 mg) de acid uric in urina pe zi in timpul unei diete normale, sau mai putin de 3,6 mmol (600 mg) cu o dieta cu restrictie de purine]; (2) varsta sub 60 de ani; (3) functie renala satisfacatoare (un clearance al creatininei mai mare de 80 ml/min) si (4) fara istoric de nefrolitiaza.
Agentii uricozurici sunt eficienti la 70 pana la 80% din pacienti. Nereusita in a controla concentratia de urat seric poate fi atribuita intolerantei medicamentoase, compliantei slabe, ingestiei concomitente de salicilat sau functiei renale deteriorate. Salicitatii blocheaza efectele uricozurice ale acestor agenti, probabil prin inhibitia secretiei de urat. Agentii uricozurici isi pierd eficacitatea cand clearance-ul creatininei scade si sunt ineficienti cand filtrarea glomerulara scade sub 30 ml/min. Cel mai frecvent folositi agenti uricozurici sunt probenecidul si sulfinpirazona. Terapia cu probenecid incepe cu 250 mg de doua ori pe zi si este crescuta daca este necesar pana la 3g/zi. Deoarece timpul de injumatatire este de la 6 la 12 ore, probenecidul ar trebui luat in doua pana la trei doze exact spatiate. Terapia cu sulfinpirazona este initiata cu o doza de 50 mg de doua ori pe zi. Doza uzuala este de 300 pana la 400 mg/zi, in trei sau patru prize separate.
Favorizand excretia de acid uric, agentii uricozurici pot precipita nefrolitiaza. Aceasta complicatie rara poate aparea timpuriu in cursul tratamentului si poate ti prevenita prm initierea terapiei cu doze scazute, hidratarea fotata si probabil prin alcalinizareaurinii. Hipersensibilitatea, eruptiile cutanate si acuzele gastrointestinale sunt efectele secundare majore. Toxicitatea severa este rara, dar nu au fost raportate necroza hepatica si sindromul nefrotic.
Nefrolitiaza Terapia antihiperuricemica este recomandata pentru indivizii care au atat artrita gutoasa, cat si nefrolitiaza cu continut atat de acid uric, cat si cu continut de calciu. Ambele tipuri pot aparea in asociere cu hiperuricaciduria. Indiferent de natura calculilor, ingestia de lichide ar trebui sa fie suficienta ca sa produca un volum zilnic de urina mai mare de doi litri. Alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu sau acetazolamida poate fi justificata pentru cresterea solubilitatii acidului uric. Tratamentul specific al calculilor de acid uric necesita reducerea concentratiei acidului uric din urina cu alopurinol. Alopurinolul este util de asemenea in reducerea recurentei calculilor de oxalat de calciu la subiectii cu guta si la indivizii fara guta, cu hiperuricemie sau hiperuricacidurie. Citratul potasic (30 pana la 80 mmol/ zi oral in doze divizate) este o alternativa a terapiei cu alopurinol la pacientii cu calculi de acid uric sau cu calculi combinati de acid uric/calciu. Alopurinolul este de asemenea indicat pentru tratamentul calculilor renali cu 2,8-dihidro-xiadenina.
Nefropatia cu acid uric Nefropatia cu acid uric poate fi des prevenita, iar terapia adecvata, imediata a redus rata mortalitatii practic la zero. Hidratarea intravenoasa viguroasa si diureza cu furosemid dilueaza acidul uric din canale si favorizeaza eliminarea urinii la 100 ml/h sau mai mult. Administrarea acetazolamidei, 240-500 mg la fiecare 6 sau 8 ore si a bicarbonatului de sodiu, 89 mmol/1 intravenos intensifica alcalinitatea urinei si prin aceasta solubilizeaza mai mult acidul uric. Este important ca pH-ul urinei sa ramana peste 7 si trebuie urmarite semnele incarcarii circulatorii, in plus, terapia antihiperuricemica sub forma alopuri-nolului intr-o singura doza de 8 mg/kg este administrata pentru a reduce cantitatea de urat care ajunge la rinichi. Daca insuficienta renala persista, doza zilnica ulterioara ar trebui redusa la 100-200 mg pentru ca oxipurinolul, meolitul actial alopurinolului, se acumuleaza in insuficienta renala. In ciuda acestor masuri, hemodializa poate fi necesara.
