mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali
Afectiuni ale ovarului si ale aparatului reproducator feminin
Index » Endocrinologie si metabolism » Afectiuni ale ovarului si ale aparatului reproducator feminin
» Boala wilson

Boala wilson


Share



Boala Wilson este o afectiune mostenita a meolismului cuprului la persoane cu doua gene mutante, ATP7B. Afectarea excretiei normale a cuprului hepatic determina acumularea toxica a metalului in ficat, creier si alte organe. Boala apare la populatiile din toate originile etnice si geografice si are o prevalenta pe glob de aproximativ 1 din 30.000, si frecnta purtatorilor heteroizi ai mutatiei este de aproximativ 1 din 90.

ISTORIA NATURALA
Concentratiile obisnuit scazute ale ceruloplasminei si concentratiile mari de cupru hepatic la nou-nascutii normali nu pot fi distinse de cele exprimate de nou-nascutii cu boala Wilson. La copin normali, concentratiile de ceruloplasmina cresc si cele de cupru hepatic scad catre nilurile adultului in primul an de viata. Totusi, la copin cu boala Wilson deficitul neonatal de ceruloplasmina si excesul de cupru hepatic persista indefinit. Manifestarile clinice apar rar inainte de varsta de b am, apar cel mai trecnt in adolescenta mijlocie si in cele din urma se dezvolta la toti indivizii netratati.
La aproximativ jumatate din pacienti, oricare din urmatoarele patru tipuri de tulburari hepatice poate anunta debutul clinic. Hepatita acuta este de obicei autolimitata si deseori este interpretata gresit ca hepatita virala sau infectie mononucleozica. Diagnosticul poate fi trecut cu derea timp indelungat pana cand se sileste diagnosticul de boala Wilson, cu exceptia situatiei cand pacientul este supus unei anamneze atenta. Afectarea parenchimului hepatic poate persista dupa hepatita acuta sau se poate dezvolta insidios, fara o afectare anterioara acuta, prezentand un lou clinic si histologic care nu se poate diferentia de hepatita cronica activa si ciroza. La alti pacienti, ciroza se poate dezvolta insidios, dupa mai multe decade, fara nici un semn sau simptom de boala hepatica. Hepatita fulminanta, frecnt fatala, se caracterizeaza prin icter progresiv, ascita, encefalopatie, hipoalbuminemie, hipopro-trombinemie, cresteri moderate ale nilului plasmatic al enzimelor hepatice si anemie hemolitica Coombs-negativa.
Tulburarile neurologice si psihiatrice sunt primele semne clinice la cei mai multi pacienti si sunt intotdeauna acompaniate de inelele Kayser-Fleischer ( sa 111-l6). Acest depozit auriu de cupru in membrana Descemet a corneei nu interfera cu derea, dar indica faptul ca a fost eliberat cuprul hepatic si ca probabil a cauzat leziuni ale creierului. Daca un pacient cu boli neurologice sau psihiatrice evidente nu prezinta inelele Kayser-Fleischer cand este examinat de un observator antrenat care foloseste o lampa cu fanta, diagnosticul de boala Wilson poate fi exclus. Rar, inelele Kayser-Fleischer pot fi acompaniate de cataracta in floarea soarelui.
Primele manifestari neurologice sunt tulburarile de motricitate. Repaosul sitremorul intentional, spasticitatea, rigiditatea, coreea, hipersalivatia, disfagia si dizartria sunt frecnte. Semnul Babinski poate fi prezent si reflexele abdominale pot fi absente. Inexplicabil - cu privire la prezenta ubicuitara a excesului de cupru in creier - modificarile senzoriale, cu exceptia cef aleei, nu apar niciodata.

Tuburarile psihiatrice sunt prezente la cei mai multi pacienti cu boala neurologica. Sindroame care nu pot fi distinse de schizofrenie, psihoze maniaco-depresi si nevroze clasice pot aparea, dar unele comportamente bizare depasesc clasificarea. Ameliorarea starii psihice poate aparea dupa reducerea farmacologica a excesului de cupru, dar poate fi necesara psihoterapia si farmacoterapia suplimentara pentru reducerea excesului de cupru.
La aproximativ 5% din pacienti, debutul clinic nu reflecta nici o tulburare hepatica si nici a sistemului nervos central. Prima manifestare poate fi amenoreea primara sau secundara sau avorturi spontane repetate si inexplicabile, probabil datorita excesului de cupru liber in secretiile intrauterine. Inelele Kayser-Fleischer pot fi ocazional primele descoperite in cursul unei examinari oftalmologice de rutina.
PATOGENEZA Defectul meolic in boala Wilson este inabilitatea de a mentine o balanta aproape de zero a cuprului. Cuprul alimentar este de obicei in exces fata de micile cantitati esentiale pentru viata. in mod normal, orice exces de cupru care este absorbit este excretat de ficat, dar la pacientii cu boala Wilson cuprul se acumuleaza in ficat.
Infiltratia grasoasa a parenchimului hepatic si depozitele nucleare de glicogen sunt cele mai precoce constatari la microscopul optic (ura345-l). Lamicroscopul electronic apar anomalii mitocondriale caracteristice care par specifice bolii Wilson (ura 345-2). Mai tarziu se instaleaza necroza, inflamatia, fibroza, proliferarea canaliculelor biliare si ciroza. Anomalii ale chimiei hepatice, in special cresterile amino-transferazelor, pot fi sesizate in orice stadiu. Capacitatea hepatocitelor de a stoca cuprul este entual crescuta, iar cuprul este eliberat in sange si preluat in tesuturile extrahepatice cu efecte dezastroase la nilul creierului (elul 345-l).

Cu ajutorul imaginilor de rezonanta magnetica, efectele toxicitatii cuprului la nilul creierului se observa cel mai frecnt la nilul nucleilor lenticulari si mai putin la nilul puntii, madui spinarii, talamusului, cerebelului si scoartei cerebrale. Celulele Opalski si Alzheimer tip II sunt prezente precoce in timpul bolii, desi nici una nu este specifica bolii Wilson, iar necroza si cavitarea neuronala se dezvolta mai tarziu.
Cresterea cuprului la nilul rinichiului produce modificari structurale minime sau chiar deloc si frecnt nu altereaza functia renala. Hematuria microscopica si/sau proteinuria minima apar ocazional, iar nefrocalcinoza, calculii renali si acidoza tubulara renala sunt rare. Efectele patogenice in alte organe si tesuturi sunt minore.
GENETICA Gena mutanta in aceasta afectiune, ATP7B de pe cromozomul 13, a fost clonata si secntializata, iar produsul proteic a fost identificat ca fiind o ATP-aza de transport a cuprului, tip P. Au fost identificate mai mult de 40 de forme mutante ale genei normale si afectiunea se poate dezvolta atat la homozigoti, cat si la indivizii care prezinta componente heterozigote pentru aceste gene mutante. Ca urmare, diagnosticul molecular este practic doar la membrii familiei pacientilor la care a fost identificat deja defectul genetic. Mecanismul prin care proteina normala ATP7B promoaza excretia cuprului hepatic nu este silit, asa cum nu este clar daca scaderea secundara a ceruloplasminei din aceasta afectiune joaca un rol in patogenia bolii.
DIAGNOSTIC Diagnosticul este usor - cu conditia sa fie suspectat. Boala Wilson ar trebui suspectata la orice pacient sub varsta de 40 de ani cu o tulburare inexplicabila a sistemului nervos central, semne sau simptome de hepatita, hepatita cronica activa, cresteri persistente inexplicabile ale aminotransferazelor serice, anemie hemolitica in prezenta hepatitei, ciroza inexplicabila sau la orice pacient care are o ruda apropiata cu boala Wilson.
Diagnosticul este confirmat la cazurile suspecte dodindu-se: (1) o concentratie serica de ceruloplasmina mai mica de 200 mg/l (20 mg/dl) si inelele Kayser-Fleischer sau (2) ceruloplasmina serica sub 200 mg/l (20 mg/dl) si o concentratie de cupru intr-o biopsie a ficatului mai mare de 250 \\iglg de greutate uscata. Cei mai multi pacienti simptomatici excreta mai mult de 100 \\ig cupru pe zi in urina si prezinta anomalii histologice la biopsia ficatului.
Aproximativ 5% din pacienti au o concentratie de ceruloplasmina serica mai mare de 200 mg/l (20 mg/dl) si unii pacienti cu alte boli hepatice, mai ales ciroza biliara primara, au niluri ridicate de cupru hepatic si, rar, inele Kayser-
Meischer. In oricare circumstanta, masurarea capacitatii de incorporare a cuprului radioactiv in ceruloplasmina este utila ca test de discriminare. Chiar in prezenta unei concentratii normale de ceruloplasmina, pacientii cu boala Wilson incorporeaza in proteine putini izotopi sau deloc, in timp ce pacientii cu alte tulburari hepatice incorporeaza normal izotopul.


TRATAMENT

Tratamentul consta in indepartarea si detoxifierea depozitelor de cupru cat de repede posibil si trebuie instituit odata ce diagnosticul este sigur, chiar daca pacientul este asimptomatic. Penicilamina este administrata oral intr-o doza initiala de lg pe zi, intr-o singura doza sau in prize separate, cu 30 min. inainte si 2 ore dupa masa. Deoarece penicilamina are un efect antipiridoxinic la animale, se administreaza 25 mg/zi de vitamina B6. La aproximativ 10% din pacienti, sensibilitatea la penicilamina apare precoce, facand necesara monitorizarea temperaturii corpului si pielii in fiecare zi, evaluarea numarului de celule albe si trombocite si efectuarea analizelor de urina de mai multe ori pe luna, in prima luna de tratament. Penicilamina se va stopa daca apar rash, febra, leucopenie, trombocitopenie, limfadenopatie si proteinurie. Terapia poate fi frecnt reluata daca medicamentul este reinstituit in doze mici crescute gradat, cu toate ca reactiile sunt mai putin probabil sa reapara daca este administrat 20 mg prednison zilnic in primele doua saptamani de reinstituire a tratamentului cu penicilamina; prednisonul nu se va folosi in caz de leucopenie izolata. Reactiile ce necesita un regim de desensibilizare pot reaparea de mai multe ori inainte ca penicilamina sa poata fi administrata fara steroid.
Dupa ce terapia cu penicilamina a fost instituita cu succes, pacientul ar trebui consultat la intervale de 1-3 luni pentru a detecta toxicitatea medicamentului si pentru a evalua boala. Anamneza si examenul obiectiv trebuie sa insiste asupra semnelor si simptomelor hepatice, neurologice si psihiatrice; examinarea corneei cu lampa cu fanta trebuie realizata de oftalmolog cel putin anual. Trebuie masurat numarul leucoci-telor si plachetelor, nilurile transaminazelor, albuminei, bilirubinei si a cuprului seric liber (cuprul seric total minus cuprul legat de ceruloplasmina); scopul este de a mentine concentratia cuprului liber sub 2 [imol/1 (10 (ag/dl). O concentratie crescuta persistent peste 4 [imol/1 (20 |ig/dl) indica faptul ca doza de penicilamina este prea mica sau ca pacientul este necompliant. La pacientul asimptomatic sau la cel care a beneficiat maximal dupa cativa ani de tratament cu 1 g penicilamina/zi, doza eficienta de mentinere folosita de obicei este de 0,75 g/zi, inainte de micul dejun.In orice moment, chiar dupa ani de administrare apenicila-minei lipsita de enimente, pot surni granulocitopenia, trombocitopenia, sindromul nefrotic, sindromul Goodpasture, lupusul eritematos sistemic, artralgii sere, miastenia, gigantismul mamar sau elastozaperforanta serpinginoasa. Toxicitatea este uneori legata de doza si poate fi posibila reducerea dozei la un nil eficient, dar netoxic. Glucocorticoizii pot controla lupusul sau artralgiile asociate penicilaminei.In doua situatii penicilamina trebuie inlocuita cu trientin. in primul caz, desi intoleranta la penicilamina este rara, unele tipuri de toxicitate, ca proteinuria semnificativa, persistenta, pot necesita intreruperea terapiei. in a doua situatie, la unii pacienti debutul tratamentului cu penicilamina poate cauza aparitia sau agravarea manifestarilor neurologice. Substitutia penicilaminei cu trientin este indicata daca simptomele neurologice persista sau se agraaza dupa o perioada de 4-6 saptamani.
Doza de trientin este de 1 g/zi, divizata in doze ce se administreaza pe stomacul gol. Nu este necesara administrarea de piridoxina. Desi singura reactie toxica raportata la trientin este anemia sideroblastica, aceiasi parametrii trebuie urmariti in timpul administrarii ca si in cazul penicilaminei. Cu exceptia lupusului entematos sistemic si a elastozei pertorante serpi-ginoase, celelalte reactii toxice tardi induse de penicilamina dispar sau se amelioreaza odata cu terapia cu trientin. Mai mult, trientin pare sa fie la fel de eficient ca penicilamina.
Sarurile de zinc sunt eficiente in doze de 150 mg/zi zinc elementar la pacientii ale caror rezer de zinc au fost reduse cu penicilamina sau trientin. Zincul nu trebuie, totusi, administrat impreuna cu penicilamina ori trietinul deoarece zincul cheleaza medicamentul si formeaza complexe care sunt ineficiente.
Tratamentul trebuie sa fie continuu si pe toata durata vietii. Tratamentul inadecvat si intreruperea terapiei pot fi fatale sau pot cauza recaderi irersibile. intr-adevar, din 11 pacienti care si-au intrerupt tratamentul voluntar dupa ani de succes terapeutic, 8 au murit dupa o perioada medie de 2,6 ani de necomplianta. in contrast, la 13 pacienti la care trientinul a fost folosit datorita reactiilor adrse ale penicilaminei, 1 a murit accidental, 5 au fost pierduti din supraghere si 7 au supravietuit intre 11-23 ani.
Tratamentul profilactic a mai mult de 100 de pacienti asimptotici cu diagnostic documentat de boala Wilson a evidentiat ca terapia continua cu penicilamina sau trientin poate mentine starea asimptotica timp indefinit; unii din acesti pacienti au fost supragheati timp de peste 30 ani.
Pacientii cu boala neurologica sera care nu se amelioreaza la terapia cu penicilamina sau trientin, care prezinta un nil seric redus de cupru liber, mai putin de 2 Limol/1 (10 li g/dl), pot beneficia de tratament cu dimercaprol. Injectarea intramusculara a 3 ml din acest medicament se face timp de 5 zile succesi. Tratamentul se intrerupe 2-3 saptamani si, daca apare o ameliorare neurologica in acest interval, curele trebuie repetate pana cand nu mai apare nici o ameliorare evidenta.
Aparitia simultana a hepatitei fulminante si anemiei hemo-litice Coombs negati poate fi manifestarea clinica initiala a bolii Wilson sau poate aparea la un pacient tratat care a denit necompliant. Sindromul este aproape intotdeauna fatal, frecnt in 1-2 saptamani daca pacientul nu este supus unui transt de ficat. Din cei 55 de pacienti care au primit transt hepatic, 43 au supravietuit intre 3 luni si 20 ani la ultima supraghere.



Tipareste Trimite prin email

Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai