Aceste forme particulare ale leziunii ulceroase sunt caracterizate de anumite elemente clinice si anatomice, care implica o decizie terapeutica speciala.
Localizarea nisei
Dupa localizarea nisei o mentiune speciala necesita
ulcerul duodenal postbulbar. Acesta este situat distal de bulb, pe portiunea fixa a segmentului D1 (la dreapta fata de artera gastroduode-nala), pe genunchiul superior al duodenului sau in regiunea supravateriana a segmentului D2. Exceptional se poate localiza si subvaterian. Acest tip de
ulcer are o evolutie indelungata, cu perioade variabile asimptomatice, uneori de mai multi ani.
Reactia inflamatorie periulceroasa determina leziuni retractile, cu penetrare in pancreas si intere-sarea ampulei Vater si chiar a pediculului hepatic. De aceea simptomatologia poate cuprinde si varsaturi, icter sau angiocolita. Acelasi element anatomic - situarea nisei langa papila duodenala - poate determina instalarea unei fistule bilio-digestive de cauza duodenala (duodeno-coledociene sau duodeno-ve-ziculare). Ulcerul postbulbar determina frecvent complicatii, cum sunt hemoragia si stenoza si penetreaza de regula in pancreas. Ulcerul situat distal de papila duodenala poate determina stenoza sub-vateriana.
Diagnosticul se face prin examenul
radiologie -imagine tipica de "perla pe fir\" (. 4) - si endosco-pic, desi nu sunt rare cazurile in care localizarea leziunii se precizeaza prin explorarea intraopera-torie.
O alta forma speciala de ulcer duodenal o constituie
ulcerele multiple. Astfel pot coexista
ulcere duble duodenale, cu localizarea nisei pe fata anterioara si posterioara a bulbului, descrise ca fiind "kissing ulcer\". Evolutia lor poate fi severa, marcata atat de perforatie (leziunea anterioara) cat si de hemoragie (leziunea posterioara).
De asemenea asocierea ulcerului duodenal cu ulcerul gastric este mai frecventa, leziunea gastrica fiind consecinta tulburarilor de evacuare gastrica datorita localizarii duodenale. Un caz special de ulcere multiple se intalneste in sindromul Zollinger-Ellison, ce urmeaza a fi prezentat ulterior.
Tot o forma particulara de ulcer este ulcerul duodenal gigant. Aceasta leziune este situata pe peretele posterior al bulbului sau postbulbar si poate atinge in evolutia sa dimensiuni de 3 pana la 6 cm. Ulcerul gigant penetreaza adanc in pancreas, generand o reactie inflamatorie marcata. Din punct de vedere clinic aceste caractere morfologice genereaza dureri continue foarte intense, cu iradiere in spate, insotite de
varsaturi si scadere in greutate. Aspectul endoscopic este de crater gigant, in timp ce la examenul baritat radiologie nisa giganta poate fi confundata cu imaginea bulbului duodenal (5, 22).
Varsta bolnavului
Forme particulare de ulcer pot fi descrise si in functie de varsta bolnavului. Astfel la copil si adolescent boala nu este frecventa, iar manifestarile pot fi atipice, cu predominenta varsaturilor, dureri abdominale difuze si refuzul alimentatiei.
La varstnici, ulcerul apare mai ales datorita scaderii rezistentei mucoasei gastrice si duodenale atat datorita leziunilor aterosclerotice ale vaselor ce iriga mucoasa cat si datorita involutiei structurilor peretelui digestiv. Patologia reumatismala cronica degenerativa frecvent intalnita la acesti bolnavi implica administrarea frecventa a antiinflamatoarelor nesteroidiene, iar alte boli cronice - HTA, boala ischemica cardiaca,
ciroza hepatica, BPOC - determina modificari meolice care afecteaza si mucoasa digestiva.
Mecanism etiopatogenic
Din punct de vedere etiopatogenic se contureaza o forma anatomo-clinica particulara de ulcer duodenal in sindromul Zollinger-Ellison. Cei doi autori au descris in anul 1955 "ulcerul endocrin\", caracterizat de asocierea ulcerelor multiple la nivelul tractului gastrointestinal superior (cu caracter evolutiacut si recidivant), cu hipersecretie clor-hidropeptica si cu existenta unei
tumori pancreatice noninsulinosecretante la nivelul insulelor de celule non-beta. Mult mai tarziu s-a demonstrat prin studii radioimunologice si dozare plasmatica rolul gas-trinei de stimulare a secretiei acide gastrice. in mod normai valoarea gastrinemiei se situeaza la maximum 50-60 pg/ml, iar la bolnavii cu gastrinom ea este mai mare de 150 pg/ml, depasind de obicei 1 000 pg/ml.
Tumora pancreatica se localizeaza la nivelul segmentului cefalic al pancreasului, si mai rar la nivelul zonei corporeo-caudale. Se identifica o
tumora unica, tumori multiple (la aproape jumatate din cazuri) sau, rar, chiar o hiperplazie celulara difuza care afecteaza tot organul. Dimensiunile tumorii sunt de obicei mici, de cativa mm sau cm, dar pot atinge si dimensiuni mari, pana la 20 cm.
Exista de asemenea gastrinoame extragastrice: in grosimea peretelui duodenal, la nivelul submu-coasei primei si celei de-a doua portiuni, precum si in stomac, ficat sau hilul splinei. Un procent insemnat de bolnavi (estimat de anumite statistici intre 20% si 60%) prezinta alaturi de gastrinom si alte tumori endocrine - paratiroida, hipofiza, tiroida, suprarenala - conturand astfel sindromul de neo-plazie endocrina multipla denumit MEN 1.
Aproximatidoua treimi din gastrinoame sunt maligne din punct de vedere histologic, si determina metastaze in ganglionii limfatici regionali, ficat, suprafata peritoneala, splina, oase, piele, media-stin. Spre deosebire de majoritatea neoplasmelor digestive evolutia este lenta, iar supravietuirea se intinde pe multi ani, chiar in prezenta metastazelor (13, 15).
Incidenta sindromului Zollinger-Ellison este aproximata la 1% din cazurile de ulcer si afecteaza mai frecvent bolnavi cu varsta cuprinsa intre 30 si 60 ani. Manifestarile clinice ale sindromului Zollinger-
Ellison sunt dominate la 90-95% din cazuri de prezenta ulcerului.
Durerea este intensa, de cele mai multe ori persistenta, extinsa in suprafata, cu iradiere poste-rioara; ea nu respecta mica si marea periodicitate, prezinta deseori accentuare nocturna si este de obicei rezistenta la tratamentul medicamentos uzual. Varsaturile sunt abundente, atingand mai multi litri in 24 ore si se datoreaza cantitatii foarte mari de secretie acida.
La aproximatio treime din cazuri apare
diaree severa, manifesta uneori cu cativa ani inaintea aparitiei ulcerului. De asemenea acidul inactiveaza lipaza pancreatica si produce steatoree. Abundenta varsaturilor si diareei poate antrena tulburari hidro-electrolitice, cu hipopotasemie si deshidratare. Aceasta determina alterarea starii generale si slabire in greutate rapida.
Diagnosticul paraclinic al sindromului Zollinger-Ellison cuprinde in primul rand dozarea secretiei gastrice acide. Debitul acid bazai gastric depaseste 15 mEq/ora, stimularea secretiei gastrice cu hista-mina nu da raspunsul obisnuit, iar cantitatea totala de secretie gastrica nocturna depaseste 1 500 ml in 12 ore.
Elementul specific pentru diagnostic este dozarea gastrinemiei care demonstreaza prin metoda radioimunologica cresterea semnificativa a nivelului plasmatic de gastrina. Daca la pacientii cu ulcer duodenal tipic concentratia de gastrina in ser este de 20 pana la 150 pg/ml, la pacientii cu gastrinom valoarea este mai mare de 200 pg/ml, atingand in medie 1 000 pg/ml, iar cea mai mare valoare raportata a fost de 450 000 pg/ml (15). Cifra mai mare de 1 500 pg/ml orienteaza catre existenta metastazelor. Arteriografia selectiva si tomografia computerizata identifica tumora in 30% cazuri, iar ecografia si RMN in aproximati15% din cazuri.
