Pe masura ce au evoluat datele stiintifice privitoare 1a etiopatogenia ulcerului s-au identificat noi substante care pot fi utilizate in terapia antiulce-roasa pentru realizarea celor doua obiective majore: ameliorarea durerii si accelerarea vindecarii leziunii. Diverse clase medicamentoase actioneaza fie la nivelul receptorilor, antagonizand actiunea histaminei, gastrinei sau acetilcolinei, fie la nivelul celulelor parietale inhiband pompa de protoni, fie prin suplimentarea sau ameliorarea mijloacelor de aparare ale mucoasei gastrice. Boala fiind cronica si evoluti tratamentul se adreseaza ameliorarii puseurilor acute.
Antagonistii receptorilor H2
Histamina determina producerea de acid la nivelul celulelor parietale gastrice ocupand un receptor de membrana si stimuland adenil-ciclaza. Blocarea acestor receptori histaminici H2 inhiba atat secretia acida bazala cat si cea stimulata. in acest grup farmacologic sunt cuprinse Cimetidina, Raniti-dina, Famotidina si Nizatidina.
Cimetidina a fost primul medicament din grupul antagonistilor de receptori H2 utilizat in tratamentul ulcerului duodenal. Administrata in doza de 400 mg la 12 ore sau 800 mg priza unica seara la culcare, timp de 4 pana la 8 saptamani, aceasta substanta reduce semnificativ secretia acida bazala si secretia stimulata si determina cicatrizarea leziunii ulceroase. De asemenea continuarea terapiei cu 400 mg seara la culcare, timp de mai multe luni scade semnificativ incidenta recidivelor.
Ranitidina are actiune de 6-8 ori mai intensa decat cimetidina, ceea ce determina in practica administrarea unei doze corespunzatoare pentru a obtine efect echilent. Doza de ranitidina este de 150 mg de doua ori pe zi sau 300 mg o data seara, iar cea de intretinere este 150 mg seara.
Famotidina este de 8-l0 ori mai acti in inhibarea secretiei acide decat ranitidina. Ea se administreaza in doza unica 40 mg seara si doza de intretinere este 20 mg.
Nizatidina este de asemenea foarte acti, and structura biochimica similara cu cea a Famotidinei, doza initiala fiind 300 mg seara la culcare priza unica, continuand apoi tratamentul cu 150 mg.
Eficienta terapiei antiulceroase cu antagonisti de receptori H2 este certa, demonstrandu-se prin endo-scopie ca
ulcerul dispare dupa 8 saptamani de tratament la 85-90% din pacienti. Aceasta medi-catie nu influenteaza "diateza ulceroasa\", recidi aparand, la mai mult de jumatate din bolnavi in anul care urmeaza dupa intreruperea administrarii (12).
Anticolinergicele
Aceste substante inhiba secretia gastrica acida blocand receptorii muscarinici pentru acetilcolina situati la nivelul celulelor parietale. Actiunea atropinei nu este atat de puternica precum cea a antagonistilor de receptori H2, iar efectele adverse sunt mai neplacute (tulburari vizuale, retentie de urina). S-au identificat substante anticolinergice cum este pirenzepina, care actioneaza selectiv pe receptorii muscarinici M1 din
fibrele nervoase postganglio-nare ce inerveaza
stomacul si inhiba actiunea -gala de stimulare a secretiei acide, and totodata si efecte adverse minime (12,15).
Inhibitoarele pompei de protoni
Celulele parietale gastrice secreta acid prin intermediul unui transport activ de ioni de hidrogen din citoplasma in canaliculul secretor in schimbul ionilor de potasiu. Schimbul de ioni este intermediat de o enzima - ATP-aza - care actioneaza ca "pompa de protoni\". A fost identificata o substanta care inhiba specific ATP-aza scazand intens producerea de acid, numita Omeprazol. Anaciditatea produsa de omeprazol este practic totala, motiv pentru care acest medicament nu se administreaza pe termen iung. Doza terapeutica este 20-30 mg/zi, numai sindromul Zollinger-Ellison necesitand doza mare, de 60 mg pana la 100 mg/zi si chiar mai mult.
Din grupul medicamentelor care scad secretia gastrica prin inhibarea pompei de protoni face parte substanta denumita Pantoprazol (Controloc). Se administreaza in priza unica zilnica 40 mg (1 tb.), inaintea sau in timpul micului dejun, iar la pacientii cu
insuficienta hepatica severa ritmul de administrare este la doua zile. Durata tratamentului este de 2 pana la 4 saptamani.
Antiacidele
Utilizarea acestor substante in terapia ulceroasa a fost diminuata in ultimii ani, datorita identificarii grupelor medicamentoase descrise pana acum. Mixturile de hidroxid de aluminiu cu preparate ce contin magneziu (hidroxid sau trisilicat), calciu carbonic sau bicarbonat de sodiu pot contribui la vindecarea ulcerului, dar mai ales la suprimarea durerii. Aceste substante nu sunt recomandate ca tratament unic sau initial, dar pot completa efectul antiulceros al antisecretoarelor.
Sucralfatul
Aceasta substanta este o sare bazica de aluminiu a octasulfatului de zaharoza care se polime-rizeaza in mediul acid gastric, devine scos si adera de mucoasa gastrica in general si de baza ulcerului in special. Astfel se realizeaza o patura protectoare care tapeteaza leziunea, rezultand o bariera in calea agresiunii acide si a pepsinei, precum si inactirea acizilor biliari. De asemenea Sucralfatul stimuleaza producerea tisulara de prostaglandine E2, crescand astfel si capacitatea de aparare a mucoasei gastrice si creste secretia de bicarbonat. Doza recomandata este de 1 g de 4 ori pe zi cu o ora inainte de masa. Substanta are absorbtie minima si deci efectele sistemice sunt inexistente.
Compusii de bismut coloidal au actiune asemanatoare cu sucralfatul. Aceste substante formeaza in mediul acid, prin coagulare asupra proteinelor, o pelicula protectoare impotri actiunii clorhidropep-tice. De asemenea aceste medicamente au efect de eradicare a infectiei cu Helicobacter pylori, determinand vindecarea gastritei si a ulcerului asociate cu acest germen.
Substantele analoage ale prostaglandinelor
Se cunoaste efectul citoprotector, precum si cel antisecretor al prostaglandinelor. Au fost produse pe cale sintetica substante asemanatoare prostaglandinelor E1 si E2. Dintre acestea cel mai utilizat este Misoprostolul, in doza de 200 ug de 4 ori pe zi. Eficacitatea sa in vindecarea leziunii ulceroase este abila cu cea a antagonistilor de receptori H2.
Tratamentul antimicrobian
Pentru eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori au fost propuse mai multe scheme terapeutice constand in mono-, bi- sau triterapie. Cele mai eficiente combinatii au inclus compusi de bismut -salicilati sau citrati de bismut coloidal - la care se asociaza Metronidazol, cu sau fara adaugare de amoxicilina sau tetraciclina. Exemplificand o astfel de asociere mentionam administrare de bismut subcitrat (DeNol) 2 tb. de 2 ori/zi inaintea meselor timp de 6 saptamani + Metronidazol 250 mg de 3 ori pe zi timp de 2 saptamani + Amoxicilina 500 mg de 3 ori pe zi sau Tetraciclina 500 mg de 3 ori pe zi timp de 2 saptamani. Aceasta tripla terapie reuseste sa vindece infectia cu Helicobacter pylori in 90% din cazuri, iar asocierea si a antagonistilor de receptori H2 sau a Omeprazolului creste eficienta terapiei antimicrobiene (12).
La finalul prezentarii acestor grupe de medicamente antiulceroase trebuie sa subliniem ca toate sunt eficiente in vindecarea ulcerului duodenal si
nu exista do in favoarea superioritatii unuia fata de celelalte. De asemenea nu s-a demonstrat necesitatea asocierii acestora. Sub actiunea lor leziunea ulceroasa se vindeca de obicei in 4-6 saptamani, in anumite cazuri terapia fiind necesara timp mai indelungat, peste 8.saptamani. in cazurile de recidi terapia de intretinere se extinde la cel putin 1 an (15).
