in finalul modulului de tratament chirurgical ne vom referi la cateva aspecte terapeutice particulare care se adreseaza unor forme speciale de ulcer.
Tratamentul ulcerului duodenal postbulbar
Caracteristica principala a acestor
ulcerele de staza" class="alin2">ulcere este tendinta lor spre penetrare in organe si structuri anatomice vecine (pancreas,pedicul hepatic, ficat). Raporturile cu coledocul,
pancreasul si pediculul hepatic fac ca, de cele mai multe ori, exereza lor chirurgicala sa nu fie posibila (3,10).In aceste cazuri majoritatea autorilor opteaza pentru interceptarea maxima a ambelor mecanisme secretorii, asociind o rezectie gastrica 2/3 de "excludere\" a ulcerului cu vagotomie tronculara si evident cu resilirea tranzitului printr-o gastrojejuno-anasto-moza termino-laterala. O mentiune speciala merita ulcerele postbulbare situate sub ampula Vater care au tendinta de a stenoza lumenul duodenal. Tratamentul lor va fi tot o rezectie gastrica 2/3 de excludere a ulcerului, cu vagotomie tronculara (18, 2). Refacerea tranzitului se va realiza folosind o ansa jejunala in Y (. 8) sau Q care va fi anastomozata termino-lateral la bontul duodenal si la cel gastric.
Tratamentul ulcerului duodenal gigant
De regula astfel de ulcere sunt localizate la nivelul bulbului duodenal, pe peretele posterior, penetrante in pancreas, unde realizeaza un adevarat crater marginit de o intensa reactie inflamatorie locala. Acest tip de
ulcer creaza dificultati tehnice de tratament, majoritatea chirurgilor preferand sa asocieze o hemigastrectomie cu vagotomie tronculara si pastrarea duodenului in tranzit, sutura facandu-se la nivelul peretelui duodenal posterior chiar in marginea inferioara a craterului ulceros (21, 9).
Tratamentul ulcerelor multiple endocrineIn cazul in care localizarea gastrinomului a fost posibila preoperator tratamentul consta din ablatia tumorii, fara sa fie necesara gastrectomia (35-40% din cazuri). Daca
tumora este maligna si prezinta metastaze hepatice, in masura in care tehnic este posibil, este recomandabila rezectia lor.In cazurile in care localizarea gastrinomului nu a putut fi silita nici preoperator si nici prin explorarea intraoperatorie se recomanda gastrectomia totala urmata de o esojejunostomie cu o ansa je-junala in Y, lunga de 50-60 cm, pentru a preveni refluxul biliar in esofag. in ultimul timp gastrectomia totala a fost inlocuita de efectuarea unei vagotomii tronculare subdiafragmatice asociata unei piloroplas-tii, care scade semnificaticantitatea de medicamente antisecretorii necesare pentru tinerea sub control a simptomatologiei.
