in principiu toti autorii sunt de acord ca stenoza pilorica decompensata necesita preoperator o reechilibrare hidrica, electrolitica si meolica sustinuta (5). Tratamentul medical consta din perfuzii cu substante hidroionice si aminoacizi, in functie de bilantul pierderilor lichidiene zilnice si al analizelor de sange (ionograma, uree, hemoleucograma). in acelasi scop fi monitorizata si diureza pe 24 ore, care creste cantitativ pe masura ce sunt corectate tulburarile hidroionice. Corectarea tulburarilor hidroionice (hipopotasemie, hiponatremie, hipoclo-remie), corectarea azotemiei si alcalozei pot sa releve o
anemie inaparenta, care sa necesite corectare cu sange daca Hb este sub 10 g%. Administrarea iorlilor se face sub forma de ser fiziologic si clorura de Na 20%, iar dupa cresterea diurezei se administreaza si KCI 74%o.Aportul energetic este asigurat de solutii glucozate, vitaminizate, sange, plasma si substituenti proteici, asigurand corectarea hipoproteinemiei (5). in cazul in care efortul de corectare a tulburarilor descrise nu se dovedeste eficient si deficitele nu numai ca nu se corecteaza, dar se pot agra, se indica interventia chirurgicala, concomitent cu continuarea tratamentului de reechilibrare.
Tratamentul endoscopic
Endoscopia a devenit o explorare de rutina in stenoza pilorica, scopul fiind al diagnosticului diferential cu o leziune neoplazica. in acelasi timp se poate tenta si o dilatatie cu balonasul a regiunii stenozate. Din pacate recidi stenozei se produce la peste 80% din cazuri (2). Consideram insa ca dilatarea zonei de stenoza poate fi foarte utila in pregatirea preoperatorie a acestor bolnavi, care in acest fel se poate scurta considerabil.
Tratamentul chirurgical
Actualmente se admite ca tratamentul chirurgical al stenozei pilorice trebuie sa fie cel al leziunii ulceroase care a produs-o. Interventiile chirurgicale indicate sunt cele descrise deja. Toate vechile consideratii referitoare la interdictia gotomiei in stenoza pilorica nu mai sunt de actualitate, gotomia in diversele ei riante fiind foarte des folosita. Marea majoritate a chirurgilor au parasit rezectia larga (2/3) ca metoda de tratament. Foarte frecvent sunt folosite rezectiile limitate de stomac asociate cu gotomie tronculara. O mentiune speciala merita facuta pentru modalitatea de refacere a tranzitului, unii autori optand chiar si in aceste conditii pentru anastomoza cu duodenul, prin inchiderea completa a capatului stenozat si efectuarea unei gastroduodeno-anastomoze termino-laterale pe fata anterioara tip von Haberer. De asemenea trebuie tinut seama de faptul ca bontul gastric restant isi reduce progresiv dimensiunile postoperator (I. Jura) ceea ce obliga la rezectii mai mici decat de obicei, asociate insa cu gotomia tronculara. in ultimul timp tot mai multi chirurgi opteaza pentru gotomia supraselecti asociata cu duodenoplas-tie sau chiar simpla dilatatie a zonei de stenoza, cu rezultate bune.
Rezistenta la tratamentul medicamentos
Ulcerul duodenal este considerat in mod practic rezistent la tratament atunci cand nu se realizeaza vindecarea sau cand leziunea recidiveaza. Aceasta consideratie este labila numai daca tratamentul medical a fost corect aplicat, cu medicamente active timp de 3 luni, fara obtinerea vindecarii leaiunii mucoasei duodenale. De asemenea acest concept cuprinde recidi ulcerului in perioada de 1 an de la vindecarea initiala in ciuda mentinerii unei terapii de intretinere. A treia situatie in care se poate vorbi de rezistenta a ulcerului la tratament este caracterizata de perioade acute evolutive prelungite, cu remisiuni scurte sau chiar absente (12). Esecul tratamentului medicamentos, prezentat din aceasta perspecti, nu reprezinta o indicatie chirurgicala absoluta, dar interventia chirurgicala, fara a constitui o urgenta, reprezinta unica solutie. Ineficienta in timp a tratamentului medical este considerata ca o complicatie a ulcerului duodenal, care reprezinta o indicatie pentru tratamentul chirurgical, ale carui riante au fost deja descrise.
