TREMATODE CU LOCALIZARE IN CAILE BILIARE, CLONORCHIS SINENSIS, OPISTHORCHIS VIVERRINI SI OPISTHORCHIS FELINEUS Aceste trematode, strans inrudite, afecteaza in mod obisnuit sistemul biliar uman, prezinta cicluri de viata si cai de infectare similare, par sa aiba manifestari ale bolii si fiziopatologie asemanatoare si produc oua asemanatoare intre ele. Acesti paraziti sunt responsabili de aparitia de semne si simptome de obstructie a tractului biliar sau a duetelor pancreatice si de cresterea riscului de aparitie a colan-giocarcinomului. C. sinensis este endemic in China, Taiwan, Coreea, Japonia si Vietnam; O. virrini se gaseste in Laos si Tailanda, iar O. felineus in parti ale Europei de Est si ale fostei U.R.S.S.
Ciclul biologic Oamenii se infecteaza dupa ingestia metacercariilor prezenti in pestele insuficient preparat, pus la saramura sau afumat. Metacercarul este eliminat din
chistul canalului toracic" class="alin2">chist in intestinul subtire si migreaza prin ampula Vater in duetele biliare, unde se maturizeaza in 3-4 saptamani. Parazitii au dimensiuni de 7-20 mm lungime pe 1,5-3 mm latime (in functie de specie) si pot trai intre 20 si 25 de ani (C. sinensis).
Fiziopatologie Manifestarile bolii (descrise in special pentru O. virrini si C. sinensis) depind de durata infectiei, de incarcarea si localizarea parazitilor. Trematodele sunt localizate in sistemul biliar, de obicei in duetele biliare mici si mijlocii, dar uneori pot fi gasite si in caile biliare mai mari, ca si in ca biliara. Nu invadeaza parenchimul hepatic, iar cele mai multe din manifestarile bolii sunt efecte directe sau indirecte ale prezentei trematodelor adulte in caile biliare. Prezenta lor conduce la hiperplazie adenomatoasa si la inflamatii periductale de grade variabile, urmate de fibroza periductala. Dilatarea difuza sau localizata a cailor biliare se datoreaza frecnt obstructiei parazitare, calculilor sau stricturilor. Resturi de paraziti au fost gasite in calculii biliari. Numarul persoanelor bolna intr-o populatie data creste cu incarcarea parazitara (mii de paraziti in
infectiile masi), iar manifestarile le includ pe cele notate mai sus, ca si dilatarea cii biliare, colelitiaza, colecistita si colangiocarcinom. Ultimul este gasit cu o frecnta mult mai mare in zonele endemice pentru O. virrini si C. sinensis si reprezinta o cauza importanta de mortalitate. In infectiile masi, parazitii sunt gasiti de asemenea in duetele pancreatice si pot fi asociati cu pancreatita.
Manifestari clinice Infectiile acute sunt rareori recunoscute si sunt caracterizate prin febra, eozinofilie si hepatomegalie. In zonele endemice, aproape intreaga populatie poate fi infectata; totusi cei mai multi sunt slab infectati sau asimptomatici. Persoanele cu infectii mai masi au acuze organice imprecise si simptome asociate cu colelitiaza si pancreatita. Ficatul poate fi marit si sensibil. Colangita ascendenta este o complicatie grava. Colangiocarcinomul se asociaza de obicei cu obstructie proximala si cu dilatatie ulterioara masiva a canalelor biliare. Ecografia releva grade variate de dilatatie periferica a cailor biliare, fara obstructie proximala. Calculii biliari si parazitii pot fi de asemenea vizualizati ecografic. Colangiopancreatografia endoscopica evidentiaza in majoritatea cazurilor dilatarea duetelor, proliferare, neregularitati si obstruarea ramurilor terminale. Parazitii adulti sunt vizualizati sub forma unor defecte multiple de umplere.
Diagnostic si tratament Diagnosticul se sileste pe semnele prezentarii clinice si pe detectarea oualor caracteristice in materiile fecale sau bila. Parazitii pot fi vizualizati printr-o serie de tehnici si sunt frecnt observati in momentul interntiei chirurgicale. Ouale sunt ovoidale si au dimensiunea de 30 pe 12 \\im. La capatul mic, un opercul, un fel de capacel, pare sa se sprijine pe o margine care iese putin in afara suprafetei oului. Celalalt capat este mai larg si are o proeminenta mediana. Ouale de C. sinensis si cele de O. virrini sunt dificil de diferentiat, dar cele de O. felineus sunt oarecum mai lungi si mai subtiri. Tratamentul de electie se face cu praziquantel, 25 mg/kg x 3 pe zi, timp de o zi.
TREMATODE CU LOCALIZARE PULMONARA, PARAGONIMUS WESTERMANI SI ALTE SPECII INRUDITE Au fost descrise peste 30 de specii de Paragonimus, unele dintre acestea infectand omul. Trematodele adulte sunt localizate in special in plaman, dar sunt relativ frecnte si localizarile ectopice. P. westermani, raspandit in Orientul indepartat, determina cel mai frecnt infectia la om. Alte infectii sunt date de P. skrjabini (szechuanensis) (China), P. heterotrema (Asia de Sud-Est), P. philippinensis (Filipine), P. mexicanus (America Centrala si zone din America de Sud), P. africanus (Nigeria si Camerun) siP. uterobilateralis (Nigeria si alte zone din Africa de Vest). P. kellicotti este indigen in Statele Unite, dar a fost rar raportat la oameni.
Ciclul biologic Oamenii se infecteaza in primul rand consumand crabi sau raci insuficient preparati sau pusi in saramura. Metacercarii excisteaza in
duoden si in decurs de o ora trec prin peretele intestinal, ajungand in cavitatea peritoneala. Dupa 3-6 ore, migreaza in peretele abdominal si apoi, prin diafragm, ajung in pleura si in tesutul pulmonar, unde se incapsuleaza, de obicei cate doi sau cate trei. Cu toate ca parazitul atinge dezvoltarea completa in 65-90 zile, simptomele pot aparea mai devreme. Ouale sunt raspandite in jurul viermelui si, o data cu ruperea continutului chistuluiIncapsulat in bronhiole, acestea sunt eliminate in sputa sau inghitite si regasite in scaun. Adultii au dimensiuni de 7,5-l2 mm pe 4-6 mm pe 3,5-5 mm si pot trai 20 de ani.
Fiziopatologie Boala este produsa prin inflamatia si fibroza provocate de paraziti in plamani sau in localizarile ectopice. Manifestarile depind de durata si probabil de intensitatea infectiei, chiar daca aceasta din urma asociere nu este bine documentata. Parazitii si ouale provoaca initial un raspuns inflamator acut format mai ales din eozinofile, urmat de formarea unei capsule fibroase. in parenchimul pulmonar, ruperea chistilor duce la eliminarea de sange, oua si exsudat inflamator in bronhiole. Leziunile pleurei bazale produc empiem eozinofilie, care este confundat clinic cu tuberculoza. Leziunile din infectiile de lunga durata arata cresterea raspunsului fibros, reducerea celui inflamator si entuale calcificari. Parazitii sunt gasiti adesea in localizari anormale, incluzand pleura, peretele abdominal, viscerele si creierul, unde provoaca inflamatii si fibroza. Implicarea creierului este o complicatie grava. Desi paragonimiaza se asociaza frecnt cu infectii bacteriene gra, o relatie directa nu a fost demonstrata. Leziunile ectopice ale peretelui abdominal si ale ficatului sunt insusiri caracteristice pentru infectia cu P. skrjabini.
Manifestari clinice Apar atat manifestari acute, cat si cronice. Boala acuta este rareori raportata, dar poate include febra, hepatosplenomegalie, tuse, eozinofilie, revarsat pleural, anomalii pulmonare, pneumotorax, precum si semne si simptome legate de localizarile ectopice. in infectia cronica se constata frecnt tuse, expectoratie ruginie sau pigmentata si hemoptizie. Mai putin frecnt apar dispneea, durerile toracice,
febra si simptomele generale. Rezultatele radiografiilor toracice sunt variate, dar nu pun diagnosticul si adesea sunt confundate cu cele din tuberculoza. Cele mai obisnuite sunt infiltratele localizate sau multisegmentare, de obicei slab definite, dar sunt prezente si modificari nodulare, chistice, cavitare sau inelare. Alte constatari includ revarsatul pleural, empiemul, ingrosarea pleurala si calcificarile lezionale. Spre deosebire de tuberculoza, leziunile apicale nu predomina, cavitatile sunt netede si neregulate, iar infiltratele sunt mai putin definite. Desi infiltrarea pulmonara izolata pare a produce o mortalitate redusa, localizarile ectopice dau o morbiditate si o mortalitate semnificativa. intr-o singura serie, 30,7% si 8,4% din pacientii internati aau leziuni ectopice, respectiv cerebrale. Atat forma acuta, cat si cea cronica a implicarii cerebrale sunt recunoscute, prima asociata cu debutul brusc al simptomelor neurologice, de obicei in prezenta bolii pulmonare, iar ultima asociata mai ales cu convulsii si deficite cronice. in neuroparagonimiaza sunt caracteristice
radiologie calcificarile numite bule de sapun.
Diagnostic si tratament Diagnosticul este silit prin detectarea oualor caracteristice in scaun sau sputa. Ouale sunt galben-brune, neembrionate, si masoara intre 80-l18 [im pe 48-60 [im. Tehnicile de concentrare pot fi utile pentru detectarea oualor la pacientii cu infectii usoare. Testele serologice sunt disponibile si pot fi utile mai ales la pacientii cu infectii usoare sau la cei cu leziuni ectopice suspectate. in infectiile acute, ouale pot sa nu fie detectate mai inainte de 2-3 luni de la infectare. Praziquantelul este medicamentul de electie, in doza de 25 mg/kg x 3 pe zi, timp de 2 zile. Bitionolul este de asemenea eficient, dar mult mai toxic.
TREMATODE CU LOCALIZARE HEPATICA: FAS-CIOLA HEPATICA Oamenii sunt infectati accidental cu acest parazit al oilor, bovinelor si al altor rumegatoare. Manifestarile acute sunt o combinatie de semne si simptome sistemice, alaturi de manifestari ce pot fi atribuite direct invaziei hepatice. Boala cronica are multe trasaturi care nu pot fi diferentiate de cele produse de alte trematode hepatice.
Ciclul biologic Rumegatoarele se infecteaza prin ingerarea metacercarilor inchistati pe getatia acvatica. in infectiile umane este implicat de obicei
macrisul de balta. Metacercarii parasesc chistul in duoden, trec prin
intestin si patrund in peritoneu, invadeaza ficatul prin capsula Glisson si se localizeaza in cele din urma in caile biliare. La oameni, parazitul necesita cel putin 3 sau 4 luni pentru a se matura, dar ouale pot sa nu fie detectate in scaun. Adultii sunt relativ mari, masurand 30 pe 13 mm. Pe glob infectia apare in zonele de crestere a oilor si bovinelor, cuprinzand Europa, Australia si alte tari dezvoltate. Infectia dobandita endogen este rara in partea continentala a Statelor Unite, dar poate aparea in Puerto Rico.
Fiziopatologie Seritatea infectiei depinde de intensitatea si durata infectiei si de raspunsul gazdei. Manifestarile timpurii sunt datorate migrarii parazitilor prin tesuturi. La suprafata ficatului se observa
hemoragii punctiforme, traiecte si noduli care reprezinta punctele de intrare, rutele de migrare si respectiv ariile de abcese eozinofilice incapsulate. De asemenea, pot aparea reactii granuloamatoase in jurul oualor. in infectiile cronice,
viermii sunt localizati in sistemul biliar, iar modificarile anatomice cauzate de acestia sunt similare in general cu cele ale altor trematode hepatice. Totusi,
obstructia intermitenta a pasajelor biliare este mai obisnuita in fascioloza si conduce la icter periodic.
Caracteristici clinice Febra, hepatomegalia si/sau durerea abdominala si eozinofilia sunt insusiri caracteristice ale fasciolozei acute, care de obicei incepe in 2 sau 3 luni de la ingestie. Sunt de asemenea frecnte greata, diareea, tusea si urticaria. Cresterea valorilor testelor functionale hepatice este inconstanta, anemia este prezenta in mod obisnuit, iar viteza de sedimentare a hematiilor este de obicei crescuta. Netratata, afectiunea dureaza luni si ani, dar manifestarile se schimba, si cu timpul seamana tot mai mult cu cele ale altor trematode hepatice, cuprinzand obstructia intermitenta, ingrosarea culei si a canalului biliar, colecistita, litiaza si dezvoltarea stricturilor. De asemenea, localizarile ectopice sunt relativ obisnuite si conduc la semne specifice pentru tesutul invadat. Spre deosebire de alte trematode hepatice, nu exista o asociere evidenta &F. hepatica cu colangiocarci-nomul. Deoarece uneori expunerea este de lunga durata, manifestarile acute si cronice pot aparea in acelasi timp. Tomografia computerizata arata la nilul ficatului multiple leziuni hipodense, neregulate; ecografia nu reuseste sa detecteze aceste leziuni, dar este utila pentru depistarea modificarilor anatomopatologice ale canalului biliar.
Diagnostic Prezenta febrei, a eozinofiliei si a hepatome-galiei sau a suferintei hepatice, intr-un cadru clinic adecvat, poate sugera diagnosticul. Diagnosticul de certitudine este silit prin detectarea oualor in fecale sau cu ajutorul testelor serologice. Absenta oualor in fecale se datoreaza manifestarilor clinice ce apar precoce, incapacitatii parazitului de a patrunde in sistemul biliar, localizarilor ectopice sau nilului scazut de oua excretate. De aceea, trebuie folosite tehnicile de concentrare a scaunului. Ouale de F. hepatica din fecale sunt imature, masoara intre 130-l50 \\im pe 90 \\im si nu pot fi diferentiate de cele ale Fasciolopsis buski.
TRATAMENT
Desi activ in alte infectii produse de trematode, praziquantelul nu pare sa fie foarte eficient in infectia cu F. hepatica, tratamentul de electie facandu-se cu bitionol, 30-50 mg/kg in zile alternati, pentru 10-l5 doze. Experimental, infectia a fost tratata cu succes folosind triclabendazol si albendazol.
