Echinococoza este o infectie a omului produsa de stadiile larre ale Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis sau Echinococcus vogeli. E. granulosus, care produce leziuni chistice uniloculare, este prelent in zone in care exista cresteri animaliere in asociere cu caini. Aceasta speciei de tenie este intalnita in Australia, Argentina, Chile, Africa, estul Europei, Orientul Mijlociu si in bazinul mediteranean, in special in Liban si Grecia. E. multilocularis, care produce leziuni alveolare multiloculare, local inzive, este intalnit in regiunile subarctice si arctice, inclusiv in Canada, Statele Unite, in nordul Europei si in Asia. E. vogeli, care produce boala hidatica polichistica, este intalnita doar in America Centrala si de Sud. La fel ca in cazul altor infectii date de cestode, speciile de echinococcus prezinta atat gazde intermediare, cat si gazde definitive. Gazdele definitive sunt cainii, care elimina ouale in materiile fecale. Atunci cand gazdele intermediare - oile, bovinele, oamenii, caprele, camilele si caii in cazul E. granulosus, soarecii si alte rozatoare pentru E. multilocularis - ingera ouale, in organismul acestor gazde se dezvolta chisturi. Atunci cand un caine ingera carne de vita sau de oaie continand chisturi, ciclul biologic este finalizat.
Etiologie Forma adulta a viermelui E. granulosus, de dimensiuni mici, cu o lungime de 5 mm, care contine doar trei proglote (una imatura, una matura si una gestanta), populeaza jejunul cainilor, and o durata de viata de 5-20 luni. Segmentul gestant se scindeaza pentru a elibera ouale, morfologic identice cu ouale de Taenia si extrem de dure. Dupa ce oamenii ingera ouale, embrionii sunt eliberati din oua, penetreaza mucoasa intestinala, intra in circulatia portala, fiind transportate in diverse organe, cel mai frecvent la nivelul ficatului si in plamani. Larvele se dezvolta in chisturi hidatice uniloculare pline cu lichid, alcatuite dintr-o membrana externa si un strat germinai intern. Chisturile fiice se dezvolta din versantul intern al stratului germinai, sub forma unor structuri chistice germinante denumite cule proligere. In interiorul culei proligere se dezvolta un numar mare de noi larve, denumite scolecsi. Chistul se mareste lent, in decurs de ani.
Ciclul biologic al E. multilocularis este asemanator, cu exceptia faptului ca gazda intermediara este reprezentata de rozatoarele mici. Totusi
chistul de E. multilocularis este destul de diferit, prin aceea ca forma larra ramane in faza prolife-rati, chistul hidatic fiind intotdeauna multilocular, iar culele, prin extensia periferica a proceselor din stratul germinai, indeaza progresiv tesutul gazdei.
Manifestari clinice Chistul hidatic, ale carui dimensiuni cresc lent, ramane in general asimptomatic, pana cand dimensiunile sale crescute sau efectul sau de ocupare a spatiului poate provoca simptome din partea organului interesat. Intere-sarea ficatului si a plamanului este cea mai frecventa. Deoarece deseori sunt necesari 5-20 de ani pentru ca dimensiunile
chisturilor sa creasca suficient pentru a produce simptome, chisturile pot fi descoperite din intamplare la un examen de rutina
radiologie sau ecografic.
Pacientii simptomatici cu echinococoza hepatica prezinta de cele mai multe ori dureri abdominale sau o formatiune palpabila in cadranul superior drept. Compresia tractului biliar sau scurgerea lichidului din
chist in arborele biliar poate mima
litiaza biliara recurenta,
obstructia biliara putand avea ca rezultat aparitia icterului. Ruptura sau scurgerea episodica dintr-un chist hidatic poate produce febra, prurit, urticarie, eozinofilie sau un episod anafilactic fatal. Chisturile hidatice pulmonare se pot rupe in arborele bronsic sau in cavitate peritoneala si produc tuse,
durere toracica sau hemoptizie. Ruptura chisturilor hidatice si imprastierea numerosilor scolecsi infectanti duce la diseminarea multifocala a noi elemente formatoare de chisturi; aceasta poate avea loc spontan sau in timpul interventiei chirurgicale, in special atunci cand un chist nu este recunoscut a avea o etiologie echinococica. Chisturile pot interesa orice organ, iar alte prezentari sunt datorate implicarii oaselor (inzia cavitatii medulare, cu eroziune osoasa lenta producand fracturi patologice), sistemului nervos central (leziuni ocupatoare de spatiu) si inimii (defecte de conducere, pericardita).
Chisturile de E. multilocularis se prezinta in mod caracteristic ca
tumori hepatice cu crestere lenta si cu distrugerea progresi a ficatului si extindere in structurile vitale. Frecvent, pacientii acuza dureri epigastrice si in cadranul superior, putand fi prezent icterul obstructiv. Un numar mic de pacienti prezinta leziuni metastatice la nivelul plamanului si in creier.
Diagnostic Studiile imagistice radiologice si inrudite sunt importante in detectarea si eluarea chisturilor hidatice. Radiografiile simple evidentiaza chisturile pulmonare, de obicei sub forma unor mase rotunde si neregulate cu densitate neuniforma, dar pot fi trecute cu vederea chisturile din alte organe, exceptand cazul in care peretele chistului este calcificat, asa cum se intampla in ficat. Examenul TC si ecografic pune in evidenta chisturi bine definite, cu un perete ingrosat sau subtire. Daca chisturile mai vechi contin un strat de nisip hidatic bogat in scolecsi acumulati, aceste metode imagistice pot decela acest strat lichidian cu densitate riabila, insa elementul patognomonic, daca poate fi demonstrat, este vizualizarea chisturilor fiice in interiorul chistului de dimensiuni mai mari. Aceasta constatare, la fel ca si calcificarile in coaja de ou sau murale pe TC, indica infectia cu E. granulosus si ajuta la diferentierea chisturilor de carcinoame, de
abcesele hepatice bacteriene sau amoebiene sau de hemangioame. In cazul chisturilor alveolare hidatice, TC evidentiaza formatiuni
solide indistincte, cu necroza centrala si cu calcificari in forma de placi.
Diagnosticul specific trebuie realizat prin examinarea lichidului aspirat in vederea evidentierii carligelor scolecsilor, dar aspiratia in scop diagnostic nu este recomandata in mod normal, din cauza riscului scurgerii lichidului hidatic, fie cu diseminarea infectiei, fie cu producerea unor reactii anafilactice. Totusi, in anumite centre a fost realizata cu succes aspiratia in scop diagnostic a chisturilor hidatice sub ghidaj TC. Se crede ca pretratamentul cu albendazol (cura de 1 luna) minimalizeaza complicatiile posibile ale biopsiei. Analizele serologice pot fi utile, cu toate ca un rezultat negativ nu exclude diagnosticul echinococozei. in timp ce, ativ cu chisturile pulmonare, chisturile hepatice induc mult mai probabil raspunsuri imune umorale, pana la 50% dintre indivizii infectati pot avea analize serologice negative. Decelarea anticorpilor fata de un antigen hidatic specific prin imunoabsorbtie are cel mai ridicat grad de specificitate, cu toate ca se pot intalni rezultate fals pozitive in cisticercoza.
TRATAMENT
Tratamentul echinococozei se face in functie de dimensiunile, localizarea si manifestarile clinice ale chisturilor, tinand seama de starea globala de sanatate a pacientului. Atunci cand este posibila, interventia chirurgicala, prin excizia chisturilor de E. granulosus sau prin rezectia tesutului care contine chisturile de E. multilocularis, este metoda definiti principala de tratament. Riscurile interventiei chirurgicale rezultate din scurgerea lichidului cuprind anafilaxia si diseminarea culelor fiice infectante. Acesta din urma a fost minimalizat prin instilarea solutiilor care distrug scolecsii din culele fiice, cum ar fi solutia salina hipertona sau etanolul. Acestea pot produce hipernatremie,
intoxicatie etanolica sau, rar, colangita sclerozanta. Albendazolul, care are activitate antiechinocococica, poate fi administrat ca adjunt in perioada perioperatorie si poate fi util in tratamentul medicamentos al echinococozei. In timp ce albendazolul si-a dovedit eficienta, rolul exact al chimioterapiei, combinata potential cu drenajul percutan, ramane sa fie silit. Ca tratament medicamentos, albendazolul administrat in doze de 400 mg de doua ori pe zi, timp de 12 saptamani, este cel mai eficace in cazurile cu chisturi hepatice si/sau pulmonare, desi pot fi necesare
cure multiple. Raspunsul la tratament este cel mai bine eluat prin examinarea repetata a chisturilor prin TC sau RMN, cu o atentie deosebita asupra dimensiunii si a consistentei chistului.
Profilaxie in regiunile endemice, echinococoza poate fi prevenita prin tratamentul cu praziquantel al cainilor infectati, prin interzicerea accesului acestora in apropierea abatoarelor si prin evitarea consumului resturilor animalelor infectate. Reducerea numarului de caini gabonzi ajuta la diminuarea prelentei infectiei la om.
