Trei specii principale de schistosome, Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium si Schistosoma japonicum, si un numar de specii mai putin prevalente ale genului Schistosoma infecteaza omul. Atat adultii de S. mansoni, cat si de S. japonicum se regasesc in nulele intestinului, manifestarile clinice principale ale infectiilor cu acesti paraziti fiind hepatice. S. mansoni este intalnit in regiuni din America de Sud (Brazilia, Venezuela si Surinam), cateva dintre insulele Caraibe, Africa si Orientul Mijlociu, pe cand
infectiile cu S. japonicum apar in Orientul indepartat, in special in China si Filipine. Adulti de S. haematobium sunt gasiti mai ales in nulele tractului urinar si produc in principal leziuni ale ureterelor si ale cii urinare. Infectiile cu aceste specii apar in Africa si in Orientul Mijlociu. De mai mica importanta sunt S. mekongi, un parazit inrudit cu S. japonicum, intalnit de-a lungul raului Mekong, in Indochina, si S. intercalatum, intalnit in anumite regiuni din centrul Africii de Vest. In intreaga lume, 200 de milioane de persoane sunt probabil infectate, infectia in comunitati fiind obisnuita. Majoritatea persoanelor infectate prezinta insa putine semne si simptome, doar o minoritate dezvoltand o afectiune semnificativa.
CICLUL BIOLOGIC Speciile de schistosome care infecteaza omul au aceleasi elemente principale ale ciclului de viata, dar sunt unice prin manifestarile clinice si anatomopatologice pe care le determina. Diferente importante se refera la perioada dinaintea inceperii depunerii de oua (perioada infraclinica), localizarea viermilor adulti, numarul de oua produse de fiecare pereche de viermi, raspunsul gazdei si entual evolutia oualor. Morfologia parazitilor si tipul de molusca servind drept gazda intermediara sunt de asemenea diferite.
Omul se infecteaza dupa contactul cu apa care contine parazitul in stadiu infectant, numit cer car, care este o forma microscopica a schistosomei, avand o coada bifida utilizata pentru inot si un cap. Cercarii penetreaza tegumentul intact cu ajutorul enzimelor secretate si la nilul pielii se transforma in schistosomule, sau schistosome in dezvoltare. Dupa 2-3 zile, schistosomulele migreaza in plamani si apoi in na porta, probabil pe cale intravasculara. In na porta schistoso-mele femela si mascul in curs de maturare se acupleaza si migreaza in nulele mezenterului, ale cii
urinare sau ale ureterelor, in functie de specia de schistosome, si incep sa depuna oua. Intervalul de timp consumat pentru migrare si maturare difera. S. mansoni si S. japonicum incep sa depuna oua la aproximativ 4-5 saptamani dupa infectie, in timp ce pentru S. haematobium, depunerea oualor incepe dupa 2-3 luni. Viermii adulti au aproape 1-2 cm in lungime si migreaza in vasele sanguine, fara a declansa o reactie inflamatorie locala. Viermii adulti nu se multiplica la om, iar terapia imunosupresiva nu are ca rezultat cresterea numarului de viermi.
Odata eliberate, ouale fie sunt retinute in tesuturi la locul depozitarii, fie strabat drumul inapoi, ajungand cel mai frecnt in ficat, pe calea sistemului nos port in cazul schistosomelor intestinale. Ouale sunt depozitate in principal in ca urinara si uretere in cazul S. haematobium. O parte dintre ouale mature de schistosome sunt impinse in lumenul intestinal, ca urinara sau uretere; dupa contactul cu apa, eclozeaza, eliberand un miracidium. Acest stadiu ciliat, care inoata liber in apa, cauta un ctor intermediar adecvat din categoria melcilor si patrunde in tesuturile moi ale acestei gazde. Dupa 1-2 luni, in functie de specie, miracidium se transforma in sporocist primar si apoi secundar, care dupa dezvoltarea ulterioara incepe sa elimine cercari in apa din jurul sau. Mii de cercari pot fi eliminati zilnic de la fiecare melc infectat. Asadar, un miracidium produce multi cercari, acest lucru amplificand numarul parazitilor infectanti si riscul infectiei. Cercarii sunt cel mai infectiosi imediat dupa eliminare si sunt viabili mai putin de 48 de ore, astfel ca apa stocata 48 de ore previne expunerea si infectia.
Spre deosebire de majoritatea trematodelor, sexele sunt separate la schistosome, dar acest lucru este evident doar in stadiu de adult. Ouale sunt depuse numai cand masculii si femelele infecteaza aceeasi persoana.
FIZIOPATOLOGIE
Mai multi factori determina manifestarile bolii. Printre acestia se numara durata si intensitatea infectiei, localizarea depozitelor de oua, fondul genetic al gazdei, infectii concomitente si alti factori inca nedefiniti.
La persoanele din zone endemice, infectia initiala trece neobservata. Exista mai multe explicatii posibile pentru lipsa simptomelor, incluzand varsta la expunerea initiala, modalitatea de expunere, transferul de antigene,
anticorpi si de anticorpi anti-idiotip de la mama la fat. In contrast, la vizitatorii in regiuni endemice, infectia initiala cu schistosome are de obicei ca rezultat o boala febrila acuta (
febra Katayama sau schistoso-miaza acuta), care este cel mai probabil o manifestare a raspunsului imun fata de schistosomele in dezvoltare sau fata de oua. Exista o puternica reactie de hipersensibilitate, care apoi va fi modulata. Aceste persoane au niluri crescute ale eozinofiliei si ale complexelor imune si reactioneaza puternic la antigenele schistosomelor, dupa cum se evidentiaza prin testul de blastogeneza limfocitara. in ciuda infectiei in desfasurare, simptomele se amelioreaza, la fel ca si raspunsurile blastogenice fata de antigenele schistosomelor, dar nu fata de antigene neinrudite, cum sunt proteine purificate derivate din tuberculina. Raspunsul granulomatos exsudativ din faza acuta fata de ouale de schistosome este, de asemenea, modulat.
Un factor major in determinarea dezvoltarii bolii la om este incarcarea helmintica a gazdei, care determina numarul de oua produse. Raspunsul inflamator si fibros la aceste oua este responsabil pentru cea mai mare parte a morbiditatii si mortalitatii asociate cu schistosomiaza. Factorii care limiteaza supravietuirea parazitului vor limita si dezvoltarea bolii. La animalele de experienta exista imunitate. Si la om se presupune ca apare o imunitate protectoare fata de infectia cu schistosome, datorita faptului ca ratele reinfectiilor la indivizii tratati in prealabil sunt reduse la populatia adulta, in conditiile unui contact similar cu apa contaminata. In primele cateva zile dupa infectie, schistosomulele sunt relativ susceptibile la atacul imun. Mai multe sisteme care folosesc anticorpi si/sau eozinofile, neutrofile, macrofage si complement, au fost utilizate pentru a distruge schistosomulele in vitro. Dar, cand schistosomulele se maturizeaza, devin refractare la aceste raspunsuri imune. In plus, schistosomele isi acopera tegumentul cu proteine ale gazdei si astfel nu mai sunt recunoscute de catre gazda. Un numar de anticorpi care blocheaza efectul de distrugere poate aa, de asemenea, ca rezultat supravietuirea de lunga durata a parazitilor. Antigenele schistosomulelor si ale adultilor au fost definite in speranta dezvoltarii vaccinurilor; in infectiile provocate, administrarea anticorpilor monoclonali murinici fata de unele din aceste antigene a redus incarcatura parazitara cu aproape 50%. De asemenea a fost raportat succesul vaccinarii cu anticorpi anti-idiotip.
Ouale de schistosoma induc un raspuns granulomatos, care este cel mai bine inteles in infectiile cu S. mansoni. Gazda devine sensibilizata la proteinele din oua prin mecanisme mediate de celulele T, care induc formarea granuloamelor mai voluminoase. Totusi, chiar daca infectia este continua, granulomul scade in marime. Mecanismele implicate in inductia granuloamelor, sensibilitatea imuna care determina marirea dimensiunii granulomului si modularea imuna care conduce la scaderea dimensiunii granulomului, reprezinta zone de interes majore. Studiile sugereaza ca raspunsul granulomatos la ouale de S. mansoni sunt dependente de TH2. Administrarea de interleukina 12 - un stimulator puternic al raspunsului in TH1 sisupresor al raspunsului TH2 - in acelasi timp in care are loc sensibilizarea oualelor, reduce semnificativ formarea granulomului si a fibrozei ulterioare induse de acestea, dupa infectia de provocare, prin substituirea raspunsului obisnuit, predominant al TH2, fata de ouale S. mansoni, cu un raspuns TH1. Aceasta abordare ofera promisiunea de a controla manifestarile bolii prin prenirea raspunsului potential periculos inflamator si a celui fibrotic, fata de oua. Factorii serici, cum ar fi reteaua anti-idiotipica, moduleaza de asemenea raspunsurile imune. Reglarea granuloamelor provocate de ouale de S. japonicum difera de cea a granuloamelor determinate de ouale de S. mansoni.
Atat factorii eliberati de oua, cat si de granuloame, vor induce proliferarea fibroblastica in vitro. Raspunsul celular precoce, indus de granulom, este urmat de fibroza in vivo; totusi, la oameni, fibroza hepatica presupune, probabil, mai mult decat o simpla fuziune a granuloamelor fibroase. Dupa ani de infectie continua, unele persoane infectate masiv dezvolta leziuni fibrotice finale, in special fibroza portala (fibroza Symmers);
varicele esofagiene si splenomegalia se dezvolta, adeseori, in urma infectiilor cu S. mansoni, S. japonicum si S. mekongi, iar fibroza ureterelor si a cii urinare urmeaza, frecnt, infectiilor cu S. haematobium. Dupa dezvoltarea fibrozei portale, ouale sunt suntate spre plamani prin nele colaterale porto-sistemice, avand ca rezultat cordul pulmonar la aproximativ 15% din pacientii cu fibroza Symmers. Complexele imune suntate in circulatia sistemica determina glome-rulonefrita.
S-au evidentiat factori genetici ai gazdei care influenteaza dezvoltarea fibrozei Symmer, desi nu este general acceptat ca acestia sunt atat de importanti. Schistosomele, chiar apartinand aceleiasi specii, sunt de asemenea dirse din punct de dere genetic, dupa cum este aratat prin analiza cu endonucleaze restricti, dar efectul acestui lucru asupra bolii la oameni este necunoscut.
SINDROAME CLINICE
Schistosomiaza acuta Schistosomiaza acuta, sau febra Katayama, apare consecutiv expunerii initiale si infectiei cu S. mansoni si S. japonicum. Aceasta urmeaza rareori infectiei cu S. haematobium. Schistosomiaza acuta este rareori recunoscuta in populatiile endemice si prin urmare este semnalata in principal la vizitatorii in ariile endemice. Imediat dupa expunere, pacientii acuza frecnt prurit tranzitor intens. La 2-6 saptamani sau mai mult dupa expunere, pacientul poate acuza dirse simpto-me, incluzand febra, frisoane, cefalee, urticarie sau angioedem, slabiciune musculara, pierdere ponderala,
tuse neproductiva,
durere abdominala si diaree. Cateodata simptomele cedeaza, dar revin cu intensitate crescuta aproximativ in momentul inceperii depunerii oualor. Aceste simptome diminueaza treptat, dar se pot mentine timp de 2-3 luni. Alte persoane nou infectate pot fi asimptomatice sau pot prezenta doar simptome minime. La aceste persoane diagnosticul este silit doar dupa evaluarea ulterioara, directionata de rezultate sugesti ale analizelor de laborator sau de istoric de expuneri in antecedente. Simptome mai sere apar in infectii mai masi, dar si infectiile reduse pot produce o afectiune grava. Leziunile sistemului nervos central pot aparea in timpul schistosomiazei acute. Diagnosticul schistosomiazei acute este sugerat prin manifestarile clinice si prin prezenta eozinofiliei, care uneori este mai mare de 50%. Leucocitoza, complexele imune crescute si cresterea imunoglobulinelor IgM, IgG si IgE sunt intalnite frecnt. Desi s-a sugerat ca aceste complexe imune au un rol in fiziopatologia schistosomiazei acute, glomerulonefrita si vasculita nu sunt prezente. Diagnosticul specific poate fi silit, chiar inaintea depunerii de oua, prin decelarea anticorpilor fata de antigenele intestinale ale schistosomelor adulte sau, dupa eliminarea de oua (5-6 saptamani de la expunere), prin testari serologice adecvate sau prin evidentierea oualor in scaun ori in
biopsia rectala. Din punct de dere clinic, schistosomiaza acuta este frecnt diagnosticata gresit ca febra tifoida dar, de fapt, poate fi confundata cu orice boala febrila prelungita. Desi acesti pacienti par sa tolereze bine chimioterapia, este neclar daca terapia scurteaza evolutia bolii sau amelioreaza simptomele. Glucocorticoizii pot fi utili, dar acest lucru nu s-a demonstrat pe studii controlate.
Fibroza hepatica Cea mai importanta complicatie a schistosomiazei intestinale este dezvoltarea unei fibroze periportale sau a fibrozei Symmer si
hipertensiunea portala (schistosomiaza hepatosplenica). Aceasta manifestare patognomonica apare in infectiile date de S. mansoni, S. japonicum si S. mekongi, dar a fost cel mai bine studiata in infectiile cu S. mansoni, in care se dezvolta in mod normal dupa 10-l5 ani de expunere prelungita si infectie. Ficatul poate fi marit, dar in multe cazuri este mic, dur si nodular, iar lobul stang este in mod tipic proeminent. Examenul macroscopic evidentiaza benzi de fibroza de marimea unui deget (fibroza asemanatoare "radacinii de trestie\") care inconjoara caile portale mari. Traiectele noase portale sunt inlocuite cu tesut fibros, cateodata ajungand la blocaj presinusoidal,
hipertensiune portala, spleno-megalie si varice esofagiene sau gastrice. Presiunea intrahepatica este normala. Functia hepatica este de obicei bine pastrata, iar pacientii se prezinta in general cu hematemeza si/sau semne si simptome ale splenomegaliei. Ascita, coma hepatica, edemul, stelutele vasculare, ginecomastia si alte semne de insuficienta hepatica apar mai putin frecnt ca in ciroza alcoolica sau postnecrotica. in ciuda episoadelor repetate de hematemeza, pacientii se pot simti destul de bine.
In trecut diagnosticul fibrozei periportale necesita o biopsie hepatica in pana; prelevarile biopsice realizate cu ajutorul acelor sunt frecnt inadecvate. Ecografia hepatica arata modificari caracteristice. Benzile de fibroza apar ca arii ecogene dense, inconjurand na porta si tributarele ei. Studii care a biopsiile hepatice in pana si examinarea ecografica arata ca ultima tehnica are o specificitate si sensibilitate de 100%. Ecografia trebuie sa inlocuiasca biopsiile invazi ca metoda de electie pentru diagnosticarea schistosomiazei hepatice.
Examinarea ecografica a populatiei infectate cu S. mansoni in Sudan a aratat o prevalenta mult mai crescuta a fibrozei periportale fata de ce s-a putut determina prin examen fizic. Jumatate din pacientii studiati nu prezentau splenomegalie palpabila si majoritatea nu aau antecedente de hematemeza. Tratamentul a avut ca rezultat regresia fibrozei periportale la unii pacienti.
Pacientii cu fibroza periportala pot sa nu aiba oua de schistosome in materiile fecale, datorita tratamentului prealabil si/sau resturi de viermi adulti fara reinfectie ulterioara. intrucat infectiile cu schistosome sunt practic unirsale la multe populatii, simpla prezenta de oua de schistosome in materiile fecale nu sileste diagnosticul de fibroza periportala schisto-somiazica; pot fi prezente si alte boli hepatice. Nu este clar daca exista un oarecare beneficiu prin procedee de suntare sau splenectomie, desi aceste tehnici sunt frecnt folosite. Mortalitatea pacientilor cu fibroza portala nu a fost bine studiata, dar intr-un grup a fost de 8,2% dupa 3,6 ani.
Glomerulonefrita si hipertensiunea pulmonara Aceste doua complicatii apar aproape exclusiv la pacientii cu fibroza periportala si hipertensiune portala. Hipertensiunea pulmonara pare sa fie datorata obliterarii arteriolelor pulmonare prin inflamatiile granulomatoase induse de ouale de Schistosoma, care au fost suntate si produc embolii. Aceasta apare cel mai frecnt la infectiile cu S. mansoni si S. japonicum, dar e prezenta si in cazul S. haematobium. Asocierea glomerulonefritei cu schistosomiaza a fost semnalata si la oamenii si la animalele infectate experimental. Aceasta complicatie se manifesta clinic prin proteinurie si/sau insuficienta renala. Anticorpi specifici anti-schistosomici si antigene au fost detectate in glomerulii pacientilor infectati.
Alte complicatii Depozite focale dense de oua de S. mansoni in colon (si, mai putin frecnt, de S. haematobium si probabil de S. japonicum) provoaca un raspuns granulomatos exsudativ, avand ca rezultat formarea de polipi inflamatori. Histologic, acestia contin aglomerari de oua, celule inflamatorii si fibroza. Manifestarea clinica principala este diareea sangui-nolenta, cateodata insotita de enteropatie cu pierderi proteice si de anemie. Acest tip de afectare a intestinului este recunoscut in principal in Egipt si Sudan. Simptomele digesti nu sunt mai frecnte la cei mai multi pacienti infectati cronic fata de populatiile de control, desi unele studii au demonstrat ca prezenta sangelui in scaun este mai frecnta. Formatiunile granulomatoase care intereseaza peretele intestinal pot mima carcinomul intestinului subtire. Afectarea sistemului nervos central de catre S. mansoni si S. haematobium se manifesta predilect la nilul madui spinarii, encefalul fiind afectat mai frecnt in infectiile cu S. japonicum. O incidenta crescuta a afectarii cerebrale si/sau a madui spinarii a fost notata la vizitatorii straini infectati cu S. haematobium prin contactul cu apa lacului Malawi din sud-estul Asiei.
Pacientii infectati cu cele trei specii majore de schistosome si ulterior infectati cu Salmonella pot dezvolta o boala febrila intermitenta si prelungita. in infectiile cu S. haematobium, excretia prelungita a salmonelelor in urina este frecnta. De multe ori, doar tratamentul prelungit al infectiei cu Salmonella nu este eficient si de aceea este necesara chimioterapie specifica antischistosomala. Salmonella poate fi protejata de raspunsul imun al gazdei prin localizarea in intestin a schisto-somelor sau prin aderarea la suprafata acestora.
