Fasciita necrozanta, cunoscuta si sub numele de gangrena streptococica hemolitica, este o infectie care afecteaza fasciile superficiale si/sau profunde ale muschilor unei extremitati sau ai trunchiului. Sursa de infectie este reprezentata fie de un microorganism de pe tegumente, introdus in tesut in urma unui traumatism (care poate fi minor), fie de flora intestinala eliberata in timpul unei interventii chirurgicale abdominale sau dintr-o sursa enterica oculta, cum ar fi un abces diverticular sau apendicular. In ambele forme de fasciita necrozanta, locul de inoculare poate fi inaparent si frecvent aflat la o anumita distanta de locul afectat clinic; de exemplu, un traumatism minor al mainii poate fi asociat cu infectia clinica a tesuturilor umarului sau toracelui. In cazul in care fasciita necrozanta este asociata cu flora intestinala, infectia este de obicei polimicrobiana, cuprinzand o asociere de bacterii anaerobe (cum ar TiBacteroides fragilis sau streptococi anaerobi) si microorganisme facultative (de obicei bacili gram-negativi). Cazurile care nu sunt asociate cu contaminare cu germeni intestinali sunt cel mai frecvent produse de streptococi de grup A, singuri sau in asociere cu alte microorganisme (cel mai frecvent S. aureus). In total, streptococii de grup A sunt implicati in peste 60% din cazurile de fasciita necrozanta.
Debutul simptomelor este de obicei acut si este marcat de
durere severa la locul infectiei, indispozitie, febra, frison si aspect toxic. Semnele fizice, in special la inceputul bolii, pot sa nu fie evidente, doar cu un eritem minim al tegumentelor supraiacente. Durerea si sensibilitatea sunt de obicei severe, spre deosebire de
celulita superficiala in care pielea are un aspect mai afectat, iar durerea si sensibilitatea sunt doar usoare sau moderate. Pe masura ce infectia progreseaza, de obicei in cate ore, severitatea si amploarea simptomelor se agraveaza, iar modificarile cutanate devin mai evidente, cu aspect de eritem marmorat sau cu nuanta inchisa si edem. Sensibilitatea marcata a zonei afectate poate evolua spre anestezie, pe masura ce procesul inflamator diseminat produce infarctizarea nervilor cutanati. De indata ce diagnosticul este suspectat, este indicata explorarea chirurgicala precoce, atat pentru confirmarea diagnosticului, cat si pentru tratament. La interventia chirurgicala, semnele constau in necroza si lichid inflamator urmand urile fasciale deasupra si printre grupele musculare, fara afectarea propriu-zisa a muschilor. Procesul depaseste de obicei zona afectata clinic si necesita debridari largi. in tratamentul fasciitei necrozante, drenajul si debridarea ocupa un loc central; tratamentul antibiotic este util ca terapie adjunta (elul 143-2), dar manevra chirurgicala este vitala.
Streptococii de grup A pot produce abcese in muschii scheletici (miozita streptococica) cu afectare minima sau fara afectarea fasciilor inconjuratoare sau a tegumentelor supraiacente. Acest sindrom este mai frecvent urmarea unei infectii cu S. aureus, dar ocazional poate fi cauzat de streptococi de grup A. Aspectul este de obicei subacut, dar a fost descrisa si o forma fulminanta de miozita streptococica, asociata cu toxicitate sistemica severa, bacteriemie si mortalitate crescuta. Forma fulminanta poate reflecta acelasi proces patologic primar obsert in fasciita necrozanta, dar cu extinderea procesului inflamator necrozant la nivelul muschilor, mai degraba decat limitarea la urile fasciale. Tratamentul miozitei streptococice consta in drenaj chirurgical, de obicei printr-o procedura deschisa, pentru eluarea intinderii infectiei si asigurarea unei debridari adecte a tesuturilor afectate, si
penicilina in doze mari (elul 143-2).
