Cauze. Rectul este cel mai frecvent traumatizat in cursul caderii cu regiunea anala sau perianala pe un obiect ascutit si in
contuziile hipogastrice sau ale bazinului soldate cu fracturi. Alte cauze de traumatisme rectale sunt clismele cu canule metalice, rectosigmoidoscopia si
biopsia efectuate pe un rect patologic precum si unele interventii chirurgicale (epiziotomia, histerectomia tip Wertheim, prostatec-tomia, electrorezectia tumorilor ano-rectale etc). La psihopati se intalnesc leziuni cauzate de introducerea de corpi straini in rect.
Anatomie patologica. Se deosebesc doua mari categorii de leziuni: ale rectului intraperitoneal si ale rectului subperitoneal. Deosebit de grave sunt leziunile combinate.
Ruptura completa a peretelui rectal se asociaza frecvent cu leziuni ale cii urinare, uretrei, orga-
nelor genitale interne la femeie, perineului, bazinului osos si uneori ale
intestinului subtire. Rectul fiind in cea mai mare parte neprotejat de peritoneu, plagile sale duc rapid la infectia spatiilor perirectale. Spatiul pel-subperitoneal este limitat de stricturi rigide, ceea ce face ca extensia colectiilor purulente sa se faca superior in spatiul retroperitoneal, agravand evolutia prin complicatii septice, care dau o mortalitate de pana la 22%.
Clinica. Hemoragia interna sau peritonita sunt consecintele logice ale leziunilor rectului intraperitoneal. Exceptional, prin solutia de continuitate din acest segment al organului pot
hernia in lumen anse intestinale.In leziunile subperitoneale se dezvolta rapid
celulita pelna, manifestata prin durere, impastare suprapubiana cu extensie spre regiunile inghinale,
febra si alterarea starii generale. Pierderile de sange prin rect-semn comun si caracteristic in ambele localizari - nu sunt observate in mod constant.
Leziunile uretrale trebuie suspectate cand exista hemoragie uretrala, hematom perineal si retentie de urina. Sunt prohibite tentativele de sondaj ve-zical.
Leziunile canalului anal, de obicei asociate cu plagile perineale, atrag atentia la inspectie.
Tactul rectal, anuscopia, explorarea instrumentala a traiectului plagii sub controlul TR, injectarea pe traiectul plagilor a unor substante de contrast radioopace in vederea radiografierii sau simpla introducere a unei solutii de albastru de metilen sunt mijloacele obisnuit folosite pentru diagnostic.
La tactul rectal se poate edentia o solutie de continuitate a peretelui, uneori fragmente detasate din bazinul osos care inteapa rectul, sau un emfi-zem perirectal caracteristic leziunilor extraperito-neale.
Pierderea de
urina prin rect sau de materii fecale si gaze odata cu urina atesta o comunicare cu caile
urinare inferioare. Abdomenul poate prezenta, in special in etajul inferior, sensibilitate, aparare musculara sau contractura.
Rectoscopia, sau rectosigmoidoscopia, poate sa nu aduca date foarte clare asupra leziunii, din cauza materiilor fecale si sangelui care umplu lumenul sau a fugii aerului insuflat prin ruptura parietala. Cand se banuieste ruptura cala si s-a putut efectua in conditii de securitate sondajul cal, cistografia retrograda este utila pentru precizarea diagnosticului. Irigarea precoce a ampulei rectale cu solutii de perdone-iodine permite o evacuare a cheagurilor si materiilor fecale, o reexaminare in conditii mai bune, dar scade si incidenta sepsisului si abceselor pelne. Ecografia cu sonda endo-rectala si
tomografia computerizata pot aduce date pretioase in precizarea diagnosticului.
Tratament. Preoperator, combaterea starii de soc de obicei consecinta traumatismului si antibio-terapia cu spectru larg sunt esentiale pentru evolutia ulterioara a bolnavului.
Tratamentul chirurgical este diversificat in functie de sediul leziunii. Cand exista semne locale certe de perforatie rectala fara manifestari abdominale, interventia chirurgicala se poate executa numai pe cale perineala. Prezenta sensibilitatii si/sau a contracturii abdominale, ca si a semnelor de ruptura cala, impun efectuarea interventiei pe cale abdominala sau pe cale combinata, abdo-mino-perineala.
O plaga mica a segmentului intraperitoneal, fara margini contuze, pe un rect gol, poate fi tratata prin sutura in doua straturi, drenaj de vecinatate si dilatatie anala. Plagile mai importante ale rectului intraperitoneal, limitate la acesta sau uneori extinse la segmentul extraperitoneal, la nivelul peretelui ventral, pot fi rezolvate prin sutura, drenaj adecvat si
anus derivativ de protectie.In leziunile subperitoneale ale ampulei solutiile utilizate sunt diferite: cand leziunea este ampulara superioara si putin extinsa, se va recurge la mobilizarea pe cale abdominala a rectului subperito-neal, sutura, drenaj al spatiului pelrectal superior si anus de protectie.
Daca leziunile sunt intinse, intra si extraperito-neale, se practica rezectia partii superioare a rectului, cu parasirea capatului distal, deschiderea la perete a capatului proximal sigmoidian (operatie de tip Hartmann) si drenaj larg subperitoneal.In plagile anoperineale, daca sangerarea este abundenta, mesaj-tamponajul local prozoriu, ca prim gest de urgenta, asociat reanimarii, poate fi util. Ulterior plaga va fi corect debridata si, daca este mare si contaminata, se va lasa deschisa in conditiile efectuarii unei colostomii proximale.
Leziunile asociate - rectale si cale - indiferent daca au o localizare intra- sau extraperitonea-la, este preferabil sa fie suturate separat si sa se interpuna intre ele epiploon. Drenajul de vecinatate, cistostomia si colostomia den gesturi obligatorii.
