Ficatul este organul cel mai frecvent interesat de plagile penetrante si al doilea in cursul contuziilor abdominale. Foarte grave prin evolutie, leziunile traumatice ale ficatului dau un procent de mortalitate de 10-l4, ajungand la 80 in cazul in-teresarii marilor vase aferente sau eferente ficatului (leziuni de gradul V si VI) (12).
Gratatea leziunilor hepatice este mult sporita de incidenta mare a leziunilor asociate, in peste 50% din cazuri, contextul fiind plurilezional. Raporturile intinse intre fata convexa a ficatului, peretele toracic si diafragm explica frecventa asociere a leziunilor lobului drept hepatic cu
contuziile toracice inferioare drepte, cu sau fara fracturi costale. Leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente sunt
hematomul retroperitoneal, leziunile splinei si rinichiului.
Particulare, pentru diagnostic si maniera terapeutica, sunt plagile toraco-freno-hepatice posterioare care intereseaza succesiv catatea toracica, diafragmul si ficatul.
Anatomia patologica. in functie de modul de actiune, natura, locul de actiune al agentului vulne-rant si gratatea leziunilor acestea sunt impartite in sase grade (12):
- gradul I: hematom subcapsular ce intereseaza sub 10% din suprafata; plaga hepatica superficiala, adancime sub 1 cm in parenchim;
- gradul II: hematom subcapsular cu interesare a 10-50% din suprafata; hematom intraparenchi-matos cu\'diametrul sub 10 cm; plaga hepatica cu adancime de maximum 3 cm si lungime maxima de 10 cm;
- gradul III: hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafata; hematom intraparenchi-matos cu diametrul peste 10 cm; plaga cu adancime mai mare de 3 cm;
- gradul IV: ruptura de parenchim ce intereseaza 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente din-tr-un singur lob;
- gradul V: rupturi de parenchim ce intereseaza mal mult de 75% dintr-un lob sau peste 3 segmente dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu mare risc tal (artera hepatica, vena porta, vene hepatice, vena cava superioara);
- gradul VI: explozia de parenchim, avulsia hepatica.
Clinica este dominata de sindromul de hemoragie interna.
Trei forme clinice se asociaza semnelor de hemoragie interna.
a) Hemoragia cataclismica, prin leziuni ale vaselor juxtahepatice sau explozia de parenchim, in general deasupra resurselor terapeutice;
b) Hemoragia masiva insotita de soc hipovo-lemic. in afara semnelor de soc, la examenul local al abdomenului se pot constata: sensibilitate mai accentuata in hipocondrul drept si baza hemito-racelui drept iradiate in umarul drept, semne de revarsat intraperitoneal, contractura abdominala (efectul iritant al bilei in peritoneu), asocite cu varsaturi, ileus paralitic, icter si subicter. Durerea are insa frecvent un caracter difuz.
c) Hemoragia intarziata, in doi timpi (ruptura in doi timpi).
Explorarile paraclinice sunt ierarhizate in functie de starea traumatizatului dar si de rapiditatea, riscul si indicele lor de pozititate.
- Punctia abdominala pozitiva este suficienta pentru a indica o explorare chirurgicala de urgenta.
- Daca masurile imediate de desocare au permis echilibrarea bolnavului radiografia toraco-abdo-minala permite depistarea leziunilor osoase concomitente iar
tomografia computerizata aduce date precise asupra segmentelor infarctizate permitand demarcarea specifica intre ficatul normal si cel lezional.
- in leziunile hepatice mici, cu sangerare minima arteriografia selectiva hepatica si scintigrafia hepatica precizeaza intinderea si sediul intraparenchi-matos sau subcapsular al hemoragiei.
Tratamentul chirurgical trebuie inceput printr-o abordare rapida a organului, calea de acces fiind de obicei laparotomia mediana, care poate fi marita in ambele sensuri si eventual bransata si transformata in toraco-freno-laparotomie.
Dupa aspirarea hemoperitoneului se apreciaza exact leziunile prin inspectie, palpare si eventual ecografie intraoperatorie.
Cand hemoragia este abundenta este necesara hemostaza prozorie. Aceasta se realizeaza prin manevra Pringle, care consta in clampajul digital sau cu un lat al pedicului hepatic sau prin aplicarea
unei pense clampe nestritoare pe artera hepatica comuna si vena porta; manevra nu trebuie sa depaseasca 15 minute in conditii de normotermie si 30 minute in conditii de hipotermie locala cu administrare de steroizi sau hipotermie sistemica (7).
Hemostaza in cazul leziunilor hepatice sangerande, se poate realiza prin zualizarea vaselor si canaliculeior biliare care sunt ligaturate sau dipate cu hemoclipuri adecvate. Electrocauterizarea clasica sau cu electrocauterul cu argon si agenti hemostatici topici locali (gelul de fibrina, trombina uscata etc.) pot constitui agenti adjuvanti in realizarea hemostazei si bilistazei, dar nu se pot substitui ligaturii directe a vaselor care sangereaza.
Leziunile hepatice superficiale, cu sangerare oprita in momentul laparotomiei pot beneficia de drenaj simplu numai dupa ce s-a explorat adancimea lor. Plagile superficiale simple vor fi suturate cu catgut gros prin fire in "U\". Plagile profunde, suturate la suprafata pot antrena ulterior dezvoltarea de hematoame disecante, complicate cu hemo-bilie, abcese si
hemoragii secundare. De aceea plagile anfractuoase si profunde beneficiaza de de-bridare, excizie, sutura si drenaj. Debridarea se executa instrumental sau prin digitoclazie si realizeaza indepartarea intregii cantitati de tesut hepatic detalizat care este sursa fibrinolizei, infectiei, hemobiliei si hemoragiei secundare. Debridarea se transforma uneori, pentru leziunile situate marginal, intr-o rezectie hepatica atipica.
Sutura se executa in profunzime cu catgut gros, cu ac atraumatic mare, suplu si curb, la 2 cm lateral de marginile plagii, interesand versantii in intregime, pentru a nu realiza1 o catate inchisa. La nevoie ligatura se poate sprijini pe fasii de apone-vroza, epiploon sau mese absorbabile de Dexon.
O noua tehnica de realizare a hemostazei, prin compresia unui lob, care este in intregime infasurat intr-o mesa sau folie absorbabila din acid poligly-colic sau poliglactina, a fost inspirata de tratamentul leziunilor splenice. Tehnica presupune infasurarea compresiva a unui lob, folosind ligamentul falciform ca zona de insertie a invelitorii (wrap) (19). Se adreseaza leziunilor complexe de parenchim ale unui lob dar fara interesarea vaselor mari perihepatice. Rata mortalitatii la bolnai tratati prin aceasta tehnica (mesh wrapping) este insa foarte ridicata intre 25% si 37% (19).In leziunile hepatice severe (gradul IV si V) cu leziuni ale pediculilor vasculo-biliari glissonieni principali si fracturi de lob hepatic se executa rezectia hepatica reglata, care inseamna indepartarea unei portiuni tisulare tridimensionale, bine delimitata morfofunctional (lob-sector, segment).In cazul leziunilor grave de vene hepatice si vena cava juxtahepatica care ajung sa fie depistate si operate (marea amjoritate avand o evolutie cata-clismica) se preconizeaza tehnica suntului Schrock atrio-cav, combinat cu manevra Pringle. Realizarea suntului atriocav necesita sternotomie mediana, frenotomie, izolarea venei cave superior la nivelul pericardului atriului drept si inferior in zona venelor renale. In acest fel, oprirea fluxului sangn inspre si dinspre ficat, ofera conditiile de expunere si reparatie a venelor hepatice si venei cave in sectorul juxtahepatic, mortalitatea in aceste cazuri depaseste 50% (19).
Drenajul biliar extern este un gest chirurgical unanim admis pentru plagile hepatice mai adanci de 3 cm, pentru leziunile juxtahilare si pentru marea majoritate a plagilor cailor biliare extrahepatice.
. Leziunile venei porte, desi rare (0,07% din totalul traumatismelor abdominale) sunt deosebit de grave cu o mortalitate ce variaza intre 50% si 64%. Leziunile portei sunt de obicei asociate cu cele de artera hepatica si canalul biliar principal, dar si cu leziuni hepatice duodenale, pancreatice etc.
Vena porta asigura 80% din totalul fluxului sangn spre ficat, aducand 50% din necesarul de oxigen hepatic. in plagile laterale si dilacerarile partiale, venorafia laterala cu fire de polypropylena 5-0 este preferabila daca e posibila. Pentru plagile cir-cumferentiale si dilacerarile mari se pot practica: ligatura portei, rezectia cu anastomoza termino-ter-minala, interpozitia de grefon si suntul porto-sis-temic. Desi ligatura portei este rareori compatibila cu supraetuirea poate constitui o manevra salvatoare, daca operatia reparatorie este impracticabila imediat. Se poate reinterveni la 24 ore cand se pot interpune grefe autogene din vena jugulara sau splenica sau o proteza Goretex. Mortalitatea in cazurile cu ligatura in urgenta a venei porte urmata de reinterventie reparatorie ajunge la 90%.
Daca agentul traumatic a interesat si o ramura a arterei hepatice aceasta poate fi ligaturata dar, interesarea arterei hepatice proprii necesita arterio-grafie.
. Leziunile cailor biliare extrahepatice, recunoscute prin prezenta bilei in peritoneu sau prin colangiografia intraoperatorie, se rezolva astfel:
- plagile sau dilacerarile colecistului se rezolva prin colecistectomie cu mentiunea ca, in leziunile asociate ale CBP, colecistul poate ser ca material de plastie sau drept cale derivativa in anasto-mozele bilio-digestive;
- leziunile C.B.P.: in rupturile partiale se executa, sutura tutorizata pe tub Kehr; in rupturile totale se executa cand nu exista pierdere de substanta, sutura cap la cap pe tub Kehr tutore cu fire separate, cand exista pierdere de substanta, ce nu permite refacerea anatomica a CBP, se recurge la anastomoza coledoco-duodenala (de obicei pe tutore din cauza calibrului redus al CBP), anastomoza hepatico-jejunala sau diferite anastomoze colecisto-digestive.
Complicatiile traumatismelor hepatice. Se impart in complicatii locale (hemoragia, hemobilia, bili-ragia, necroza septica sau aseptica a ficatului traumatizat, abcesul hepatic etc.) si complicatii generale (insuficienta hepato-renala, coagulopatie de consum, hipotermia etc).
- Hemoragia precoce poate apare imediat post-operator, tradand un control insuficient al hemo-stazei chirurgicale, mai ales dupa tamponament, mesh wrapping sau ignorarea unor leziuni.
- Hemoragia secundara surne dupa demesare, mobilizarea tuburilor de dren, de obicei la 2-3 zile, fiind consecinta necrozei hepatice si a infectiei. Ea poate fi favorizata de tulburarile de coagulare netratate in timp optim.
- Hemobilia posttraumatica reprezinta inundarea arborelui biliar cu sange (mai frecvent arterial) care se exteriorizeaza prin tubul digestiv. Complicatia are trei semne clinice clasice:
. icter de tip mecanic datorita obstructiei CBP prin cheaguri;
. dureri in hipocondrul drept de tip colicativ determinate de distensia VB si migrarea cheagurilor prin CBP;
. hemoragii digestive exteriorizate prin me-lena sau hematemeza.
La triada simptomatica se pot adauga: stare febrila, distensie abdominala si hepatomegalia dureroasa. La acesti bolna anamneza depisteaza un traumatism hepatic (tratat chirurgical sau nu) cu saptamani, luni sau chiar ani in urma. Trebuie eliminate alte cauze mai rare de hemobilie (cancer, litiaza, hemangiom, colangita etc). Colangiografia intraoperatorie, endoscopica retrograda sau pe tuburile de drenaj biliar, ecografia, scintigrama hepatica, TC si mai ales arteriografia selectiva a arterei hepatice sunt edificatoare pentru diagnostic.
Tratamentul urmareste realizarea hemostazei definitive si drenajul biliar extern temporar de de-compresiune; la acestea se adauga drenajul peritoneal si antibioterapia cu spectru larg. Drenajul si mesajul hematomului intraparenchimatos au un indice de solutionare de doar 50%. Sutura partiala a catatii necrotice si drenajul ei, hepatectomia reglata, ligaturile arteriale sau
obstructia intralume-nala pe cateter cu balonas sau prin embolizare a arterei fistulizate sunt prezente in inventarul terapeutic.
Tratamentul complicatiilor biliare:
- fistulele biliare externe; de obicei se ndeca spontan daca nu exista un obstacol pe caile biliare (control prin colangiografie endoscopica retrograda);
- peritonita biliara necesita reinterventia de urgenta, fiind deosebit de grava prin toxicitatea bilei (in special a
sarurilor biliare) si prin exsudatia masiva intraperitoneala provocata de bila hipertona;
- pseudochisturi post-traumatice cu continut biliar sau biliohematic cu evolutie latenta de obicei spre abcese intraperitoneale.
Complicatiile infectioase sunt variate si reduile: abcesul hepatic intr-o catate restanta, necroza septica a ficatului, peritonitele localizate sau difuze, socul toxico-septic etc.
