Frecventa. Colonul este mai rar interesat in traumatismele abdominale, cu o frecventa de 3-5% din totalul acestora, dar leziunile sale sunt foarte grave, dand o mortalitate de 12-20%. Caracterul de mare gravitate al leziunilor colonice este dat de septicitatea deosebita a continutului
intestinului gros, complicatiile infectioase severe and o frecventa de 25% (3).
Cauze. in mod curent,
colonul poate fi lezat in cadrul contuziilor sau al plagilor penetrante abdominale dar se adauga cu o frecventa destul de mare leziunile pe cale endolumenala (explorari endoscopice, corpi straini inghititi sau introdusi prin
anus etc).
Anatomie patologica
- Contuzia simpla minora - reuneste distrugeri tisulare mici cu rersate hematice (hematoame ale peretelui colic), cu evolutie ulterioara posibila spre necroze partiale.
- Rupturile incomplete - intereseaza de obicei seroasa si o parte din musculatura la nivelul unei
tenii; ele pot evolua ulterior catre perforatie secundara.
- Rupturile complete - pot fi sectoriale (transversale sau logitudinale) sau rupturi complete cir-cumferentiale. in functie de segmentul colonie interesat pot fi intraperitoneale sau extraperitoneale (portiunile fixe) cu retroperitonita difuza severa, rapid progresi. Celulita cu crepitatii gazoase se poate transforma intr-un flegmon piostercoral cu tumefactie si
durere lombara. Perforatia pe marginea mezostenica, intre foitele mezocolonului, poate determina formarea de abces paracolic.
- Exploziile colonului - desi rare, datorita lu-menului mare, determina insa leziuni complexe, multiple parietale si mezocolonice. Acest mecanism lezional afecteaza cadrul colonie in compresinle pe coloana provocate de centurile de securitate auto.
- Hematoamele si rupturile mezocolonului trans-vers sau sigmoid pot interesa trunchiuri sculare principale, arcada marginala sau sele drepte. Leziunile arcadei paracolonice sau ale selor drepte antreneaza ischemia parietala, generand o necroza intestinala secundara (detasarea de escara);
- Infarctele entero-mezenterice prin
tromboza venoasa, arteriala sau mobilizare de aterom sunt eventualitati mai rare, dar posibile post-traumatic.
Clinica. Leziunile intraperitoneale determina instalarea cu rapiditate a peritonitei acute generalizate si a socului toxico-septic. Pneumoperitoneul apare mai ales in leziunile coionice (70% din cazuri) decat in cele jejuno-ileale (10% din cazuri).
Leziunile retroperitoneale, in primele ore, pot sa nu fie insotite de nici un semn revelator clinic. Instalarea ulterioara a tumefactiei locale dureroase, a parezei intestinale reflexe, a febrei si alterarea starii generale orienteaza diagnosticul. Punctia facuta in zona de tumefactie si in afara zonei de sonoritate colica poate extrage lichid hiperseptic fetid, sau puroi. Plagile penetrante cu localizare posterioara si in flancuri impun explorare chirurgicala sau, dupa cum sugereaza alti autori (22), tomografie computerizata cu administrare de substanta de contrast orala si/sau rectala.
Diagnosticul precoce (la cel mult 2 ore de la reducerea leziunii) si tratamentul adect reduc semnificativ complicatiile infectioase. De aceea, un management mai agresiv, cu laparotomie explora-torie de urgenta la traumatizatii abdominali cu posibile leziuni intestinale si administrarea preopera-torie de antibiotice cu spectru larg, poate avea un efect decisiv in evolutia sepsisului intra si retro-peritoneal.
Tratament. Desi controversele intre adeptii reparatiei primare si cei ai colostomiei primare pareau rezolte, in favoarea celor din urma, in ultimele doua decenii, multiple rapoarte din centrele de traumatologie din Statele Unite demonstreaza cresterea incidentei reparatiei primare fata de co-lostomie (22). Atitudinea ramane insa electi, inchiderea primara a colonului fara colostomie proxi-mala de protectie trebuie adoptata selectiv, urmarind cate criterii care pot orienta pentru fiecare bolnav tipul de tratament optim cazului tratat. Aceste criterii sunt: (22)
- interventia chirurgicala in primele 4-6 ore de la producerea leziunii;
- utilizarea a mai putin de 6 unitati de sange in transfuzii;
- evolutia bolnavului fara insilitate hemodi-namica sau soc prelungit;
- contaminare minima a caviatii peritoneale cu continut fecaloid;
- leziune unica a colonului, fara asociere de leziune sculara mezocolonica;
- perete abdominal integru care nu necesita refacere cu proteze sintetice.In silirea atitudinii chirurgicale se tine seama de asocierea altor leziuni intraabdominale si afectarea renala sau pancreatica impun de obicei o atitudine mai prudenta cu efectuarea colostomiei de protectie.
Se utilizeaza 4 tehnici curente: reparatia primara, rezectia cu anastomoza primara, exteriorizarea zonei de anastomoza suturate si colostomia.
De obicei laparotomia mediana supra si sub-ombilicala ofera accesul larg necesar. Toaleta primara a cavitatii peritoneale prin spalare cu ser fiziologic este urmata de controlul hemoragiei si urmareste limitarea contaminarii peritoneului si plagii operatorii. Explorarea minutioasa, blanda, urmareste un prim bilant lezional general dupa care se trece la controlul colonului, sistematic de la cec catre sigmoid. Explorarea portiunilor fixe, prin decolare colo-parietala se impune cand in aceste zone se constata crepitatii gazoase sau infiltrate hemoragice.
- Plagile cecale si ale colonului drept. Leziunile coionice se debrideaza si dupa avirea marginilor se sutureaza in doua uri per-primam, daca atenta examinare a spatiului retroperitoneal a aratat ca nu este necesara cecostomia sau ileostomia. In leziunile intinse si multiple ale portiunilor fixe se poate practica hemicolecomia dreapta.
- Plagile coionice din portiunile fixe se pot rezol si prin fisulizare dirijata pe tub Pezzer (impusa uneori de starea gra a bolnavului si leziunile asociate). Drenajul simplu retroperitoneal poate fi urmat de constituirea unei fistule pentru care este necesara executarea unei colostomii proximale; alteori sunt oportune scurtcircuitari interne (ileo-transversoanastomoza).
- Plagile colonului transvers si ale colonului stang se pot rezol prin sutura si efectuarea co-lostomiei temporare si/sau exteriorizarea zonei lezate sau a zonei in care s-a practicat sutura primara pe punte cutanata sau pe bagheta. Pentru leziunile intinse se practica, pe segmentele mobile ale colonului, rezectii segmentare, resilirea continuitatii fiind protejata de o colostomie temporara. Alteori, dupa rezectie, se poate practica operatia Hartman, exteriorizandu-se segmentul proximal si in-fundandu-se segmentul distal care este abandonat.
- Pe colonul transvers si sigmoid se pot exterioriza temporar ambele capete colice ("in tea de pusca\").
Complicatiile chirurgiei colonice executate in urgenta, pe
colon nepregatit sunt dominate de pericolul dezunirii suturilor. Fistula odata aparuta se dreneaza corect si eficient, asteptand reluarea tranzitului intestinal si imbunatatirea starii generale a bolnavului. Reinterventia poate consta intr-o exteriorizare a anastomozei dezunite, transformand-o intr-o colostomie sau protejarea suturii dezunite printr-o colostomie proximala.
Pentru suturile executate pe colonul stang poate fi introdus transanal un tub multiperforat, proximal de zona suturata. Dialatatia anala si aspiratia digesti sunt adjunte utile ale tratamentului chirurgical.
