Incidenta leziunilor
intestinului subtire ocupa primul loc, aparand in 50% din cazurile cu plagi penetrante abdominale, intestinul subtire fiind lezat de 10 ori mai frecvent decat intestinul gros. Cele mai frecvente si riate leziuni intestinale apar insa dupa contuzii abdominale (70%), cand se asociaza si cu leziuni ale mezenterului, a treia cauza de hemoperitoneu dupa traumatismele splinei si ficatului (3).
Mecanisme patogenice. Trei mecanisme actioneaza asupra intestinului in cursul contuziilor abdominale:
- strivirea acestuia intre vertebre si peretele anterior abdominal;
- cresterea brusca a presiunii intralumenale;
- dezinsertii la nivelul jonctiunilor dintre segmentele fixe si mobile intestinale.
La acestea se mai adauga torsiuni ale mezoului si actiunea directa a agentului vulnerant pe continutul sacului herniar la purtatorii de hernii voluminoase.
- Plagile abdominale penetrante sunt insotite intotdeauna de dilema unei leziuni intestinale, care este greu de eluat, mai ales in ranile intepate si taiate. Este preferabila interventia imediata, chiar cu riscul nedepistarii unei perforatii intestinale, decat lasarea unui interl de 10-l2 ore pana la aparitia unei peritonite generalizate.
Anatomie patologica. Leziunile se pot prezenta sub urmatoarele rietati:
-
hematomul peretelui intestinal de grade diferite, de la micul hematom subseros, fara interes chirurgical pana la cel voluminos care proemina in lumen (cauza de ocluzie intestinala). Evolutia extensi a hematomului, de-a lungul marginii me-zenterice, poate determina o necroza secundara a peretelui intestinal (ruptura in doi timpi);
- escara parietala, apare fie prin devitalizarea datorata interesarii mezoului, fie prin
contuzia ei la 3-5 zile de la traumatism, determina o perforatie intarziata ("leziune in doi timpi\");
- rupturile incomplete pot interesa mucoasa si musculara, cand produc o sangerare in lumen, sau seroasa si musculara. Nerecunoscute la timp, se pot complica ulterior prin actiunea conjugata a dis-tensiei intestinale, ischemiei locale si contractiei peretelui abdominal, realizand un lou clinic de leziuni in doi timpi;
- rupturile complete, care intereseaza toate straturile pot fi partiale sau totale. Rupturile partiale, produse de o contuzie abdominala, sunt cel mai frecvent longitudinale, situate pe marginea antime-zenterica;
- hematomul mezenterului, se poate localiza pe toata intinderea acestuia, de la radacina la marginea intestinului. Localizarea in dreptul radacinii mezoului este gra prin interesarea ramurilor mari mezenterice la originea lor. Hematomul mezenterului poate fi fuzat secundar de la un hematom retroperitoneal, sau poate fuza printre cele doua foite seroase catre spatiul retroperitoneal. O modalitate severa de evolutie este comprimarea retelei sculare mezenteriale, in special a venelor, generand necroza intestinala secundara;
- rupturile mezenterului sunt mai putin severe cand sunt proate radiar si nu compromit circulatia arciforma a arcadelor sculare. Rupturile situate aproape de intestin, care intereseaza arcadele marginale si sele drepte pe o intindere mai mare de 3 cm, compromit viabilitatea peretelui intestinal in segmsntul respectiv. Cele situate aproape de radacina mezenterului pot intrerupe se importante, existand riscul devitalizarii unor portiuni intinse de intestin. intr-o ruptura mezenterica situata intr-o arie sculara, suficient de mare, se poate angaja o ansa, ceea ce poate determina o ocluzie intestinala;
-
tromboza mezenterica sau portala, eventualitate de maxima gravitate, \'poate fi urmarea unui traumatism abdominal produs la un interl riabil;
- stenoza intestinala tardi este consecinta cicatrizarii prin fibroza a unei rupturi incomplete sau a unui hematom parietal.
Clinica. in primele momente dupa traumatismul abdominal poate predomina starea de soc care insa, uneori poate lipsi.
- Socul traumatic, abdominal, rezultat al actiunii brutale a agentului vulnerant asupra stului camp receptor care este peritoneal, poate aparea chiar fara leziuni viscerale, prin iritarea plexurilor go-simpatice. De obicei socul intalnit este mixt traumatic, hemoragie si/sau peritonitic.
- Sindromul de hemoragie interna se caracterizeaza prin aparitia semnelor de
anemie acuta, iar abdomenul este dureros difuz, usor balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabila percutor - TR si/sau TV este dureros. Punctia abdominala este considerata poziti atunci cand la aspiratie se extrag cel putin 1-2 ml de sage, bila, continut intestinal cu sau fara gaze.
- Sindromul de perforatie in leziunile intestinale este uneori dificil de diagnosticat inaintea semnelor nete de peritonita cu agrarea starii bolnavului. Durerea locala persistenta care se mareste in timpul miscarilor respiratorii, imobilitatea diafragmului tradusa prin respiratie de tip costal superior urmata de semnele de mare fidelitate, contractura peretelui abdominal si disparitia matitatii hepatice impun diagnosticul.
- Forma mixta, in care se asociaza perforatie si hemoragie, prin bogatia simptomatologiei, impune mai rapid interventia chirurgicala.
- Formele fruste sau latente sunt cauzate de hemoragie discreta printr-o plaga mica mezenterica sau cu perforatii punctiforme acoperite, cu reactii peritoneale minime.
- Formele tardive sau in mai multi timpi (hemoragia in doi timpi, eliminarea la 3-5 zile a escarei, perforatia mica initial acoperita, sfacelarea intestinului dupa o descularizare mezenterica mai mare de 3-4 cm etc.) pot fi surprinse numai prin supraveghere atenta cu examinari repetate si sistematice, in categoria formelor tardive intra si
ocluziile intestinale produse prin angajari de anse prin brese mezenterice, prin hematom intraparietal obstructiv sau prin devitalizare lenta a unui segment intestinal. La interle riabile de timp dupa leziune pot apare stenozele intestinale care genereaza sub-ocluzie-ocluzie si
trombozele porto-mezenterice post-traumatice care se manifesta cu semne de infarct intestinal sau hemoragie digesti.
- Contuziile herniare pot expune bolnavii purtatori de hernie la leziuni intestinale grave. Orice her-
nie care ramane dureroasa dupa traumatism trebuie operata.
Tratamentul este chirurgical, imbinat cu masurile complete de desocare.
Hemostaza este primul gest util pentru stoparea pierderii volemice, cat si pentru a permite o buna explorare. Leziunile multiple se repereaza cu fire trecute atraumatic, imediat ce sunt depistate, pentru a nu fi omise ulterior. Se exploreaza obligatoriu marginea antimezostenica, sediu frecvent al leziunilor intestinale "ascunse\" dar foarte grave.
Hematomul subseros se ecueaza si apoi se sutureaza marginile plagii incomplete cu fire separate nerezorbabile Lembert. Plagile punctiforme sau mici vor fi tratate printr-o simpla infundare in bursa. Plagile nu prea mari limitate la marginea anti-mezo-stenica a intestinului se vor rezeca longitudinal sau in romb, iar sutura se executa transversal in unul sau doua straturi pentru a evita stenoza lumenului.
Plagile mari sau multiple si leziunile intinse ale mezenterului vor fi rezolte prin enterectomie. in plagile mezenterului se ecueaza cheagurile, se ligatureaza sele intrerupte si se urmareste viabilitatea anselor tributare. Ruptura mezenterului se inchide cu fire separate pe ambele foite ale se-roasei.
Aspiratia digesti, mai ales cu tuburi lungi trecute intraoperator dincolo de unghiul duodeno-jejunal, este utila pana la reluarea peristaltismului.
