Exista situatii cand examenul clinic al traumatizatului abdominal trebuie sa se faca rapid, imple-tindu-se cu gesturile de reanimare. Traumatologia moderna ne obliga ca, inaintea oricarui examen local, sa facem evaluarea functiilor vitale (puls, TA, respiratie), sa evidentiem starea de soc si, numai in masura in care starea de soc o permite, sa facem un prim bilant al leziunilor.
Intensitatea socului initial trebuie privita cu cea mai mare atentie desi ea nu echivaleaza cu o leziune viscerala. Uneori socul dispare dupa o reanimare corecta; alteori el raspunde farabil o perioada variabila de timp la reanimare si de acest ragaz se va profita pentru precizarea diagnosticului. Reanimarea nu trebuie prelungita prea mult, cel mai frecvent ea se face pe masa de operatie. Cand starea de soc se mentine, cu toate ca s-a aplicat o reanimare corecta, interventia chirurgicala trebuie acceptata cu orice risc.
Managementul traumatismelor abdominale a suferit modificari semnificative in ultimul deceniu prin dezltarea imagisticii si a tehnicilor chirurgicale miniinvazive (2). Cu toate acestea, laparotomia de urgenta, fara a mai avea un caracter sistematic, rezolva deseori rapid diagnosticul in plagile abdominale. Din punct de vedere practic este preferabila banuiala unor leziuni posibile mai grave, decat sa subapreciem situatia.
Anamneza nu este posibila la bolnavii care prezinta
tulburari ale starii de cunostinta (coma de diverse cauze, stare de soc, stare de ebrietate), la cei constienti dar cu stare generala grava si la copii mici. Anamneza va cauta sa dea raspuns cu privire la:
- timpul scurs de la traumatism pana la examinare;
- natura agentului traumatic si conditiile in care a actionat;
- pozitia corpului in timpul traumatismului;
- momentul traumatismului in raport cu diferite acte fiziologice: ingestia de alimente, mictiunea, defecatia, gradul de contractie a peretelui abdominal in momentul impactului;
- localizarea, intensitatea si iradierea durerii spontane. Imediat dupa traumatism, intensitatea durerii nu este, de multe ori proportionala cu severitatea leziunilor abdominale, fiind necesara repetarea anamnezei si examenului clinic la cateva ore;
- aparitia semnelor obiective sesizate de bolnavi: hematemeza, melena, rectoragie, hematurie etc;
- existenta unor afectiuni anterioare farizante actiunii agentului traumatic (splenomegalie,
ciroza hepatica,
tumori etc.) si importante din punct de vedere al prognosticului.
Inspectia poate constata:
- leziuni tegumentare: plagi, echimoze, exco-riatii care informeaza asupra zonei anatomice care a suportat impactul;
- bombarea circumscrisa a tegumentelor (revarsatul sero-hematic, hematoame);
- hernii, eventratii, evisceratii post-traumatice;
- scurgeri de continut patologic prin plaga (suc gastric, bila, continut fecaloid, urina) ce orienteaza asupra viscerelor lezate;
- aspectul de ansamblu al abdomenului (retractat, destins, participarea la miscarile respiratorii);
- deformari ale toracelui, coloanei vertebrale, bazinului sau ale membrelor.
Palparea poate da informatii pretioase in aprecierea leziunilor parietale: bombarea circumscrisa a tegumentelor cu fluctuenta, impastarea subapone-vrotica, contractura musculara din vecinatate. Tu-mefactia intr-o zona herniara sau in afara acesteia poate aparea ca urmare a unei hernii traumatice.
Semnele cele mai importante depistate la pal-pare in caz de leziune viscerala sunt: durerea circumscrisa, atunci cand se poate exclude o leziune a peretelui abdominal; durerea urmata de contractie luntara a musculaturii abdominale (aparare musculara); durerea insotita de cresterea permanenta a tonicitatii peretelui abdominal (contractura musculara).
Falsul
abdomen acut traumatic trebuie exclus, in cazul prezentei contracturii abdominale, intr-o serie de situatii: rupturi incomplete de musculatura abdominala, interesarea lezionala a ultimelor nervi intercostali in fracturile coastelor si/sau prezenta revarsatelor patologice intrapleurale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame properitoneale, traumatisme cranio-cerebrale.
Contractura abdominala poate insa lipsi, desi exista leziuni organice viscerale, la accidentati cu soc sever, la cei cu coma posttraumatica, in stare de etilism acut, dupa administrarea de opiacee, la batrani casectici, multipare cu musculatua flasca etc.
Palparea poate pune in evidenta si durerea la decompresiunea brusca dupa apasarea progresiva (semnul Blumberg) care are valoare in decelarea sindromului de iritatie peritoneala, dar poate fi pozitiv si in
contuziile peretelui abdominal sau in distensiile intestinale paretice.
Percutia poate evidentia, in sindromul de iritatie peritoneala, durerea la lovirea usoara cu degetele flectate: semnul clopotelului (Mandel).
Percutia mai poate decela disparitia matitatii hepatice, daca exista pneumoperitoneu important. Prezenta matitatii deplasabile, pe flancuri, presupune acumularea unui revarsat peritoneal abundent, fiind confirmata de
punctia abdominala. Prin percutie atenta se poate decela o matitate anormala, circumscrisa, in diferite regiuni ale abdomenului (hematom perivisceral, hematom retroperi-toneal). Percutia da informatii asupra gradului dis-tensiei in ileusului paralitic posttraumatic.
Auscultatia trebuie facuta cu rabdare si repetata pentru a da date concludente. Astfel, in leziunile unui viscer cavitar, zgomotele peristaltice lipsesc in peste 90% din cazuri. Perceperea zgomotelor intestinale la baza hemitoracelui orienteaza diagnosticul catre o hernie diafragmatica traumatica.
Tuseul rectal sau/si vaginal este obligatoriu. Durerea procata la palparea fundului de sac Douglas, bombarea acestuia sau impastarea dure-rosa traduc un revarsat intraperitoneal. TR ne informeaza asupra integritatii anusului inferior, a prostatei, a uretrei sau asupra unor deformari, consecinta fracturilor de bazin.Examenul perineului se poate incheia solicitand bolnavul sa urineze si la neie m efectua cateterismul uretral.
