Traumatismele pancreasului sunt relativ rare, circa 10% din totalul traumatismelor abdominale
(3), dar deosebit de gra. Raritatea rezulta din situatia anatomica profunda in etajul abdominal superior,
pancreasul fiind acoperit de organele cine si in contact cu marile vase. Din aceasta cauza, 90% din injuriile pancreatice sunt asociate cu alte leziuni intraabdominale cu o medie de 3 leziuni pe bolnav (3). Aceasta explica rata inalta a morbiditatii si mortalitatii: jumatate din decesele imediate se datoreaza leziunilor vasculare, iar decesele tardi se datoreaza in mare parte infectiei si insuficientei organice multiple. Aproximativ 10% din decese sunt atribuite direct leziunilor pancreatice a caror gravitate este legata si de prezenta sau absenta leziunilor duetului pancreatic principal. Cele mai multe complicatii postoperatorii pot fi atribuite rezolvarii inadecvate a leziunilor ductale.
Mecanismul de producere a leziunilor pancreatice este variat si amintim:
- strivirea glandei pe coloana rtebrala prin impact puternic in regiunea epigastrica;
- plagile penetrante abdominale;
- traumatismele intraoperatorii in cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante si a cailor biliare;
- traumatismele exploratorii in cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante si a cailor biliare;
- traumatismele exploratorii in cursul colangio-grafiei intraoperatorii sau endoscopice retrograde;
- endoscopia virsungiana.
Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatica este urmata de aparitia pancreatitei acute si, ca urmare, fiecare traumatism pancreatic trebuie considerat si tratat ca o pancreatita acuta potentiala.
Clinica. in traumatismele pancreasului cu leziuni abdominale asociate clinica este de
abdomen acut, cu stare generala grava, soc, sugerand sindromul de hemoragie interna si/sau peritonita, situatie care impune laparotomia exploratorie de urgenta.
Intraoperator diagnosticul leziunilor semnificati pancreatice poate fi dificil. Manevra Kocher trebuie completata cu mobilizarea flexurii hepatice si portiunii a treia a duodenului pana la vasele mezen-terice superioare. Este indicata inspectia portiunii retroperitoneale a duodenului si fetei posterioare a capului pancreatic. Inspectia continua cu examinarea aspectului suprafetei anterioare a duodenului, pancreasului, incluzand marginile - superioara si inferioara ale acestuia. Cand sunt suspectate leziuni posterioare corporeo-caudale, mobilizarea splinei permite explorarea adecvata.
Peste 95% din leziunile pancreatice pot fi diagnosticate printr-o inspectie minutioasa si o expunere adecvata. in 5% din cazuri sunt necesare instigatii mai complexe mai ales pentru decelarea leziunilor ductale.
Ecografia intraoperatorie si mai ales pancreato-grafia endoscopica retrograda trebuie practicate cand este suspectata leziunea ductala pancreatica, de a carei rezolvarea depinde decisiv morbiditatea postoperatorie.In traumatismele pancreatice izolate, evolutia poate fi mai trenanta, inselatoare, in trei timpi: stare initiala de soc cu suferinta abdominala mai putin grava si fara alte indicatii de laparotomie; interval liber cu remisiunea neta a semnelor clinice si apoi lou dramatic de pancreatita acuta sau, dimpotriva, evolutie torpida cu aparitia tardiva a unui pseudochist postnecrotic.
Starea initiala de soc cu colaps este determinata de formarea hematomului pancreatic care irita terminatiile plexului celiac si declanseaza importante
tulburari vasomotorii intretinute apoi de efectul kininelor plasmatice activate prin actiunea enzi-melor pancreatice. Acesta stare de soc - colaps dureaza variabil, 3-l2 ore, in functie de reactivitatea organismului si terapia intensiva aplicata. Urmeaza intervalul liber, ce poate dura de la cateva ore pana la 24 ore, in care se redreseaza starea generala, tulburarile vasomotorii si durerile abdominale locale diminua, dupa care se instaleaza loul pancreatitei acute posttraumatice cu socul enzimatic. Mai rar evolutia este torpida, cu dureri moderate epigastrice, sindrom febril si fenomene dispeptice. intr-un interval variabil, de la 10 zile la cateva luni se dezvolta pseudochistul pancreatic individualizat la palpare ca o formatiune epigastrica sub tensiune, mai rar fluctuenta, putin mobilizabila palpator si imobila cu miscarile respiratorii.
Explorarea bolnavilor cu posibile leziuni pancreatice este complexa.
Nilul amilazei serice este nespecific fiind crescut in doar 61% din cazurile cu traumatisme pancreatice (5). Cresterea persistenta a amilaze-miei in contextul simptomelor abdominale persistente constituie insa o indicatie pentru explorarea chirurgicala.
- Pasajul baritat digestiv, ecografia abdominala si
tomografia computerizata pot aduce elemente decisi in diagnosticul leziunilor pancreatice.
. Clasificarea traumatismelor pancreatice (3).
Tipul I:
contuzia pancreatica simpla cu integritatea capsulei si hematom subcapsular, fara leziuni ductale.
Tipul II: rupturi pancreatice distale (caudale) partiale sau complete cu leziuni ductale.
Tipul III: rupturi pancreatice proximale (cefalo-corporeale) partiale sau complete cu leziuni ductale.
Tipul IV: traumatisme gra cu dilacerari pan-creatico-duodenale, leziuni ampulare si ductale.
Tratamentul este adaptat fazei evoluti a traumatismului pancreatic si este un tratament complex, medico-chirurgical. Dupa tratamentul initial in terapie intensiva urmeaza interntia chirurgicala care are ca obiecti: controlul hemoragiei, debri-darea tesutului pancreatic devitalizat, prenirea infectiei, drenajul adecvat si pastrarea a cat mai mult tesut pancreatic functional.
Tipul I lezional, care este prezent in 80% din cazuri, se rezolva in general prin hemostaza, infiltratii cu xilina si drenaj de cinatate .
Tipul II lezional, se trateaza optim prin pancrea-tectomie distala cu sau fara splenectomie.
Tipul III, se poate trata prin pancreatectomie dis-tala fata de leziunea ductala, ajungandu-se la o pancreatectomie subtotala. O alta optiune poate fi dubla pancreatico-jejunostomie pe ansa in Y a transelor de ruptura.
Tipul IV lezional, constituie o problema majora de decizie. Lezarea grava a blocului duodeno-pancreatic impune duodeno-pancreatectomia. Pentru luarea deciziei optime este de multe ori necesara efectuarea intraoperator a colangiografiei, pancreatografiei si evaluarea ampulei. Selectarea tratamentului optim depinde de integritatea canalului biliar principal, a ampulei si de seritatea leziunilor duodenale asociate.
Rata complicatiilor majore cum sunt abcesele, hemoragiile, fistulele si pseudo-chisturile variaza intre 30% si 40% la bolnavii care supravietuiesc socului initial. Mortalitatea in traumatismele pancreatice variaza dupa dirsi autori intre 10% si 25% (6).
