Explorarile paraclinice sunt greu de sistematizat intr-o ordine preferentiala dar chirurgul va selectiona si utiliza pe cele mai adecvate situatiei date, avand in vedere posibilitatile tehnice dar si durata in timp si eventuala prejudiciere a ranitului.
La ora actuala doua modalitati de diagnostic se impun prin acuratetea lor in S.U.A: lavajul peritoneal diagnostic si
tomografia computerizata. in Europa si Japonia este utilizata cel mai frecvent ultrasonografia ca modalitate adjuvanta primara de diagnostic (20). Dupa un curent entuziast initial, diagnosticul laparoscopic s-a dovedit a avea un rol limitat la bolnavii traumatizati abdominal (3).
Vom expune examenele paraclinice in mod didactic, astfel:
a) Examenele de laborator se executa adaptat fiecarui caz in parte, in functie de gradul de urgenta si de incertitudinea diagnosticului.
Dinamica hematocritului, hemoglobinei si leuco-citozei de redistributie are semnificatie in leziunile parenchimatoase, in care hematocritul scade treptat iar leucocitoza creste progresiv.
Grupa sangvina si Rh-ul r fi determinate de la internare chiar daca initial nu se ridica problema unei transfuzii, deoarece elutia ulterioara este imprevizibila.
Transaminazele, lacticdehidrogenaza si G-6PD (gluco-6 fosfat dehidrogenaza) tradeaza distructii parenchimatoase, cu eliberarea enzimelor din cito-sol, fara a aduce precizari asupra organului lezat. Pentru traumatismele pancreasului amilazemia si amilazuria sunt considerate specifice, dar nu si patognomonice, putand creste si in leziunile
intestinului subtire sau in socul prelungit.
Testele de coagulare pot surpinde modificari, deceland o discrazie precedenta traumatismului sau consecutiva lui, fie datorita starii de soc, fie datorita unei leziuni hepatice intinse.
Examenul urinei evidentiaza sangerarea macro-scopica, dar poate atrage atentia asupra unei boli preexistente (diabet zaharat, afectiuni
renale etc.) care impun explorari de laborator suplimentare.
b) Ultrasonografia, prin caracterul noninvaziv si usor accesibil este de un real ajutor in detectarea hemoperitoneului, colectiilor inchistate sau libere si pentru depistarea leziunilor de organe parenchimatoase.
c) Examenele radiologice se r executa in urgenta selectiv, avand in vedere cele trei eventualitati mai frecvente:
- bolnav socat cu semne clinice si/sau de laborator concludente pentru o leziune viscerala. in aceste cazuri, in care se impune interventia operatorie de urgenta, examenul
radiologie devine inutil si intarzie in plus masurile terapeutice cu caracter vital;
- bolnav socat cu diagnostic incert de leziune viscerala. in cazul in care laparotomiei ii este preferata rsanimarea si supravegherea bolnavului, explorarea concomitenta este de dorit (eventual pe masa de operatie radiotransparenta);
- bolnav cu stare generala buna, la care nu se pune problema interventiei imediate: explorarea ra-diologica in acest caz poate fi amplificata si nuantata (tranzit digestiv cu solutii apoase iodate administrate per os, urografie i.v., angiografie selectiva, injectare cu substanta de contrast iodata a traiectului ranilor etc).
Radiografia abdominala simpla se face de preferinta in ortostatism sau, daca nu e posibil, in de-cubit lateral stang pentru a permite aerului existent sa se adune sub cupola diafragmatica dreapta, unde opacitatea hepatica permite sa-l evidentiem mai usor. Pneumoperitoneul se poate surprinde radiologie doar in 20% din cazurile de efractie a organelor cavitare, astfel ca absenta sa pe radiografie nu poate exclude prezenta unei perforatii. in ordinea frecventei, pneumoperitoneul apare in perforatiile gastrice, duodenale, ale primelor anse jejunale si ale colonului. Dilatatia gastrica acuta poate preta la confuzii cu pneumoperitoneul sub cupola diafragmatica stanga.
Nivelele hidro-aerice sunt depistate in ileusul paralitic precoce post-traumatic sau in ileusul secundar unei peritonite. Radiografia simpla poate decela modificari in conturul organelor parenchi-matoase prin hematoame subcapsulare sau juxta-viscerale, corpi straini in aria cavitatii abdominale, stergerea umbrei psoasului, utila in elutia unui hematom retroperitoneal sau a unei colectii lichi-diene.
Prezenta leziunilor osoase asociate necesita si efectuarea de radiografii toracice, de bazin, in ortostatism sau in decubit.
d) Punctia abdominala a fost introdusa ca metoda de diagnostic a
hemoragiilor intraperitoneale la bolnavii comatosi la inceputul anului 1960 (9). Este utila nu numai in
contuziile abdominale si in politraumatismele la care presupunem leziuni viscerale, dar si la socatul mai mult sau mai putin constient, la care examenul clinic al abdomenului nu evidentiaza semne certe de leziune viscerala. Se va punctiona in patru cadrane abdominale, in afara proiectiei muschilor drepti abdominali. Uneori, o singura
punctie in stanga, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei ce uneste cele doua spine iliace antero-superioare, este suficienta, aducand in seringa proba leziunii viscerale. Se executa imediat un frotiu si insamantari pentru decelarea germenilor si a sensibilitatii lor la antibiotice, dozand in lichidul sanghinolent amilaza, bilirubina si ureea. Punctia negativa nu are valoare, trebuind sa fie repetata daca semnele clinice persista, dupa un interval de observatie. Rata rezultatelor fals-negative variaza intre 9,4% si 36% dupa diverse studii (10) si se datoresc catitatii mici de sange intraperitoneal.
Rezultatale punctiei pot fi fals-pozitive (acul a patruns intr-un hematom pre sau retroperitoneal, vas etc). La femei,
punctia fundului de sac peritoneal recto-vaginal este similara unei punctii prin peretele ventral abdominal.
. Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este inaugurat in 1965 de Root (3) prin infuzia de I litru de ser fiziologic intraperitoneal, pe cateter. Astfel, serul dilueaza chiar o cantitate mica de revarsat si apoi este aspirat sau se extrage prin sifonaj, dupa ce a spalat cavitatea peritoneala. Utilizand tehnica cu acuratete, un numar de peste 1000 hematii pe mm3 este un criteriu pentru efectuarea laparotomiei exploratorii. Se poate reduce astfel rata laparoto-miilor negative cu pana la 10%.
Lavajul peritoneal diagnostic (DPL), utilizat pe serii largi de traumatizati (9) are o sensibilitate de 95% si o specificitate de 98% pana la 99% (3).
e) Tomografia computerizata (CT) a intrat in arsenalul diagnosticului chirurgical al traumatizatilor abdominali la inceputul anilor 1980. CT are o valoare absoluta in explorarea spatiului retroperitoneal, la bolnavii cu stare generala si hemodinamica sila.
Peitzman si colaboratorii (15) au silit cinci indicatii clare pentru CT abdominal la traumatizati:
- bolnavi cu hemodinamica sila dar cu examen clinic abdominal echic;
- bolnavi cu traumatisme craniene inchise;
- bolnavi cu traumatisme de coloana vertebrala;
- bolnavi cu hematurie dar sili hemodinamic;
- bolnavi cu fracturi pelvine si sangerare semnificativa.
Utilizarea acestor criterii, la bolnavii cu hemodinamica sila, nu intarzie semnificativ practicarea celorlalte proceduri de diagnostic, dar ofera rezultate imediate concludente pentru diagnostic. O alta indicatie, inca controversata, pentru efectuarea CT-ului cu substanta de contrast o constituie plagile penetrante din spate si flancuri (15).
f) Angiografia selectiva nu s-a impus in modalitatile diagnostice datorita timpului necesar si pretului ridicat precum si ratelor mari de rezultate fals-pozitive si fals-negative. Totusi, in explorarea ficatului, splinei si rinichiului, angiografia procura date de mare finete, rezolvand unele incertitudini de diagnostic dar si posibilitatile complicatiilor tardive.
g) Scintigrafia, ca metoda de studiu morfologic si de clearance, este posibila cand starea generala a bolnavului este satisfacatoare; se utilizeaza si pentru aprecierea complicatiilor si/sau sechelelor post-traumatice.
h) Sondajul gastric precizeaza existenta sangelui in stomac sau a stazei gastrice (dilatatie gastrica acuta sau ileus paralitic); se realizeaza de-compresiunea gastrica cu evitarea consecintelor respiratorii defarabile si se previne eventuala aspiratie a continutului gastric in caile aeriene, in timpul varsaturii.I) Cateterismul cal sileste permeabilitatea uretrei, rezolva retentia acuta de urina, atrage atentia asupra unor leziuni ale aparatului urinar, care au scapat examenului clinic, iar la bolnavii socati permite urmarirea diurezei orare, utila pentru reechilibrarea lemica.
