Clasificare
Th. Shields (1994) recomanda clasificarea media-stinitelor astfel: mediastinite acute, mediastinite subacute si mediastinite cronice.
Mediastinitele acute
Date generale
Cele mai frecnte cauze de mediastinita acuta sunt: perforatia esofagului, spontana sau iatrogena (90%), postoperatorie (chirurgia cardiaca, esofagiana),
infectiile buco-faringiene, infectiile subfrenice, pneumonia, abcesul pulmonar, empiemul pleural.
Cele mai cunoscute entitati sunt mediastinita acuta descendenta necrozanta si mediastinita acuta prin perforare de esofag.
Mediastinita acuta descendenta necrozanta
a. Etiologie
Cele mai frecnte cauze sunt: infectiile dentare, abcesul periamigdalian, abcesul retrofaringian, an-gina Ludwig, epiglotita, perforatia faringelui traumatica (in timpul IOT).
Germenii izolati mai frecnt sunt: streptococul beta-hemolitic, fusobacteriile, Bacteroides, Pepto-streptococus, streptococ anaerob, stafilococ auriu, Hemophilus, Bacteroides melaninogenicus si flora mixta (germeni gram-negativi + anaerobi).
b. Patogenie
Este o infectie
cervicala sera, rezultand extensia la mediastin, prin spatiul pretraheal, spatiul paraesofagian si spatiul pericarotidian.
c. Manifestari clinice
Boala apare la un pacient ce prezinta semne de infectie dentara, infectie amigdaliana sau infectie cervicala. Diagnosticul precoce este dificil in prezenta unor simptome vagi de afectare mediastinala. Timpul de aparitie a semnelor si simptomelor se situeaza intre 12 ore - 2 saptamani, cel mai frecnt 48 ore.
Semnele si simptomele ce pot fi inregistrate sunt:
- stare septica;
- sialoree;
- dureri cervicale + substernale;
- disfagie (+/-);
- induratie a regiunii cervicale si toracale superioare;
- crepitatii gazoase;
- tuse;
- semne de interesare pleurala si pericardica: frecatura pleurala + pericardica, semne de revarsat lichidian pleural +/- pericardic;
- se poate produce infectia spatiului retroperito-neal prin infectia descendenta prin hiatusul esofagian.
d. Explorari paraclinice
Radiologia clasica (Estera 1983) evidentiaza largirea spatiului retrocervical +/- nil hidro-aeric, deplasarea anterioara a conductului traheal, emfizem mediastinal, disparitia lordozei normale a coloanei cervicale, largirea opacitatii mediastinale superioare, revarsat lichidian pleural +/- pericardic.
Examenul computer-tomograf pune in evidenta formarea abcesului, infiltratia tisulara cu disparitia urilor normale de grasime, absenta limfadeno-patiei, prezenta bulelor de gaz, extensia caudala a procesului septic, topografia (mediastin anterior/ mediastin visceral) si prezenta revarsatului lichidian pleural +/- pericardic.
ECG poate prezenta modificari nespecifice.
e. Tratament
Consta in antibioterapie, drenaj chirurgical si traheostomie.
Se recomanda antibioterapie cu spectru larg (flora aeroba + anaeroba), apoi schimbarea anti-
bioticului in functie de germenul identificat si anti-biograma.
Drenajul chirurgical se va face prin:
- mediastinotomie cervicala anterioara (unilaterala sau bilaterala) cand infectia este localizata pana la T 4. Drenajul se face cu laniere, nu cu tuburi, din cauza pericolului de hemoragie prin lezarea vaselor mari mediastinale;
- mediastinotomie anterioara + toracotomie cand infectia este sub T 4 in timentul visceral;
- mediastinotomie anterioara + drenaj subxifoi-dian cand infectia este in timentul mediastinal anterior.
Traheostomia este indicata cand posibilitatea de hemoragie majora este prezenta (Alexander, 1968), de principiu (Estera, 1983; Wheatley, 1990), sau optional (Allen, 1995).
f. Prognostic
Mortalitatea globala este de 40%. Cauzele mortii pot fi: sepsisul fulminant, hemoragia fudroianta prin eroziune vasculara, aspiratie traheo-bronsica, infectie intracraniana metastatica, empiemul pleural sau pericardita purulenta cu tamponada.
Mediastinita acuta prin perforarea esofagului
a. Cauze
Cele mai frecnte sunt: sindromul Boerhaa (ruptura spontana a esofagului), perforatia instrumentala a esofagului prin esofagoscopie rigida sau flexibila, dilatatii esofagiene pentru stricturi, sau acalazie, extragerea de corpi straini,
biopsia eso-fagiana, intubatia esofagiana si scleroterapia pentru
varice esofagiene.
b. Patogenie
Ruptura se produce cel mai frecnt la C 7 sau la 2-3 cm deasupra cardiei. Apoi se realizeaza infectarea mediastinului cu flora aeroba si anaeroba, uneori si infectarea spatiului subfrenic.
c. Clinica
Pe primul se situeaza durerea retrosternala, ce apare dupa varsatura (sindromul Boerhaa) sau in timpul manevrelor instrumentale, se instaleaza starea septica, emfizemul cervical inferior si apare revarsatul aerian +/- lichidian pleural
d. Tratament
Exista doua obiecti majore: diagnosticul precoce si sutura defectului.
1. Tratamentul imediat:
- in perforarea esofagului cervical se procedeaza la cervicotomie dreapta sau stanga, sutura esofagului, drenaj, sonda de
alimentatie si gastrostomie temporara;
- perforarea esofagului toracic impune toraco-tomie imediata, sutura esofagului, pleuroplastie, drenaj mediastinal + drenaj pleural, sonda de alimentatie sau gastrostoma.
2. Tratamentul tardiv (la 12 ore sau mai mult):
- in caz de perforatia esofagului cervical se procedeaza la cervicotomie +/- mediastinotomie anterioara pe cale cervicala, drenaj si gastrostoma;
- perforatia esofagului toracic impune toracoto-mie + mediastinotomie, drenaj mediastinal + pleural si gastrostoma +/- esofagostomie cervicala.
Mediastinitele subacute
DefinitieIn aceasta entitate patologica sunt cuprinse leziunile inflamatorii ce intereseaza mediastinul si care produc o simptomatologie clinica de medie sau slaba intensitate de tipul:
durere substernala, febra, transpiratii nocturne. La acesti bolnavi examenul
radiologie clasic si examenul CT evidentiaza o opacitate in mediastinul anterior sau in mediastinul visceral.
Cauze
. Infectia cu fungi, mycobacterii, actinomyces.
. Persoanele neimunosupresate:
- infectie cu histoplasma;
- infectie primara progresiva cu Mycobacterium tuberculosis;
- infectia cu Actinomyces este rara;
- infectia cu Nocardia asteroides este foarte rara.
. Persoanele imunosupresate:
- infectia cu Mycobacterium avium - complex;
- infectia cu Mycobacterium tuberculosis (59% la pacientii cu SIDA).
Diagnostic
Adenopatia inflamatorie poate fi sugerata de examenul CT, scintigrafia cu Galiu, scintigrafia cu leucocite marcate cu Indiu, identificarea agentului cauzator prin:
biopsie tisulara si culturi.
Tratament Este specific, in functie de agentul identificat.
Mediastinitele cronice
Cuprind 2 entitati: mediastinita cronica granulo-matoasa (granuloamele mediastinale) si mediastinita cronica scleroasa.
Mediastinita cronica granulomatoasa
a. Etiologie
Apare in contextul bolii tuberculoase (granulomul mediastinal tuberculos), la orice varsta. Grupele ganglionare afectate mai frecnt sunt: ganglionii paratraheali drepti, pretraheali, paratraheali stangi, subcarinali si paraesofagieni.
Poate sa apara si in cadrul altor afectiuni ca: histoplasmoza, coccidiomicoza, criptococoza, granulo-matoza Wegener, silicoza, sarcoidoza.
b. Diagnostic
Este foarte dificil. Se impune diagnosticul diferential cu adenopatiile metastatice din cancerul bronhopulmonar, esofagian sau mamar, cu hamar-tomul limfoid, limfadenopatia angioimunoblastica, limfoamele hodgkiniene si nehodgkiniene, lupusul eritematos, mononucleoza infectioasa, hiperplazia ganglionara reactiva.
c. Instigatii paraclinice
Instigatia radiologica releva fie o opacitate cu caracter solid, densitate uniforma, fie microcalcifieri sau calcifieri masi.
Examenul CT este util pentru opacitatile care nu prezinta calcifieri (densitati joase 14-34 HU, arii de necroza, prezenta de septuri).
d. Clinica
Bolnavul este asimptomatic in mai mult de 50% din cazuri. in restul cazurilor, simptomatice, sunt prezente tusea, hemoptiziile,
febra recurenta (episoade), litoptiziile, disfagia, sindromul de na cava superioara, sindromul de fistula eso-bronsica (ggl. subcarinali), sindromul de fistula eso-mediastinala, sindromul de dirticuloza esofagiana (dirticuli de tractiune).
e. Tratament
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:
- in scop diagnostic in leziunile necalcifiate;
- in granuloamele simptomatice;
- de principiu, in toate granuloamele (Sakulsky, 1967).
Metodele operatorii utilizate sunt:
- excizia completa (nu este posibila intotdeauna, datorita aderentelor);
- incizia capsulei, evacuarea continutului + re-zectia capsulei + curetajul capsulei restante.
Mediastinitele cronice scleroase
a. Sinonime
- Fibroza mediastinala.
- Mediastinita fibroasa.
- Mediastinita sclerozanta.
- Mediastinita granulomatoasa.
b. Definitie
Este un proces inflamator sau pseudoinflamator, avand ca rezultat depunerea de tesut fibros dens, la nilul timentului visceral al mediastinului.
c. Etiologie
- Infectii fungice: histoplasmoza, aspergiloza, mucormicoza, criptococoza, blastomycoza.
- Infectii micobacteriene: M. tuberculosis, alte infectii micobacteriene.
- Infectii bacteriene.
- Boli autoimune.
- Sarcoidoza.
- Reumatism acut.
- Neoplasmul.
- Traumatismul.
- Droguri.
- Idiopatice.
d. Patogenie
Mecanismul patogenie este necunoscut. Ca ipoteza s-a propus reactia de hipersensibilitate exagerata la antigenele din ganglionii limfatici infectati primar (histoplasmoza). Argumentele in favoarea acestei ipoteze sunt: prezenta reactiilor cutanate intense la histoplasmina, hipergamma-globulinemia si hiper-complementemia, prezenta de celule plasmatice in tesutul fibros. Nu se cunoaste cauza care duce la o asemenea reactie fibroasa, dar se apreciaza ca este vorba de un posibil raspuns imun alterat din partea organismului (Goorwin si Desprez, 1978).
e. Anatomie patologica
Macroscopic se constata infiltratia difuza fibroasa a structurilor mediastinale (na cava superioara,
traheea si carena, arterele si nele pulmonare, esofagul).
Microscopic sunt prezente zone de tesut conjunctiv hialin, benzi conjuncti neorganizate, sau aranjate concentric in jurul granulomului, zone de colagen, celule plasmatice, Hmfocite, eozinofile, poli-morfonucleare.
f. Tablou clinic
Boala apare mai frecnt la femeile albe (raportul femei/barbati este de 3/1), la varste tinere (19-25 ani).
Afectiunea poate fi asimptomatica in 40% din cazuri (descoperire radiologica) si simptomatica in 60%, cu semne si simptome in functie de structura mediastinala afectata.
Tabloul clinic este asemanator cu cel al tumorilor mediastinale. Semnele si simptomele mai frecnte sunt: sindromul de na cava superioara, tusea, dispneea, durerea toracica, febra, disfagia, hemoptizia, raguseala (compresiune pe recurentul stang), complicatiile pulmonare si cele cardiace.
g. Instigatii paraclinice
Radiografia clasica evidentiaza largirea opacitatii mediastinale. Uneori imaginea este normala. Opacitatea este asimetrica, dezvoltata predominant spre dreapta. Se pot evidentia ganglioni mediastinali cal-cificati. La nilul pulmonului se poate constata aspect normal, sau prezenta de infiltrate difuze hili-fuge si infiltrate nodulare sau arii de consolidare (rar).
Examenul CT pune bine in evidenta aria interesata, arata gradul de compresiune pe vasele mari, trahee, esofag.
Examenul RMN arata gradul de interesare a vaselor mari (la bolnavii alergici la substanta de contrast).
Cavografia, aortografia arcului, nografia radio-izotopica cu Tehnetiu 99 acid diethylamino-penta-cetic, arteriografia pulmonara pot da relatii suplimentare.
Alte instigatii pentru diagnostic (in scopul silirii benignitatii leziunii) sunt bronhoscopia, media-stinoscopia + biopsie, toracotomia + biopsie, eso-fagoscopia, intradermoreactia la: tuberculina, fungi, reactia de fixare a complementului pentru: histoplasmoza, blastomicoza, coccidiomicoza, culturi pentru fungi si micobacterii, examenul histologic
h. Tratament. Terapia medicala nespecifica se face cu Ketoconazol, care poate aa beneficii. Amfotericina B nu are valoare in aceste cazuri.
Sindromul de VCS ser necesita bypass intre trunchiul brahiocefalic stang si urechiusa dreapta. Se recomanda operatia DOTY (na safena spiralata pentru a mari calibrul). Postoperator pot aparea complicatii ca
trombozele precoce si cele tardi.
Alte optiuni terapeutice sunt:
- la pacientii cu VSH crescut + reactia de fixare a complementului cu titru inalt se administreaza Ketoconazole 400 mg/zi;
- in compresiile traheale si esofagiene: se recomanda toracotomia cu pneumonectomie (50% mortalitate) sau pneumonectomie + rezectie de carena.I. PrognosticIn general este bun pentru forma asimptomatica si rezervat pentru forma cu compresiunea cailor aeriene, a arterelor si nelor pulmonare. Cauza cea mai frecnta a mortii o constituie cordul pulmonar si insuficienta respiratorie.
