Leptospiroza este o boala infectioasa determinata de leptospirele patogene si este caracterizata printr-un spectru larg de manifestari clinice, variind de la forme inaparente la forme fatale, fulminante, in formele usoare, leptospiroza se poate prezenta ca o boala asemanatoare gripei, cu
cefalee si mialgii. Leptospiroza sera, caracterizata prin icter, disfunctie renala si diateza hemoragica, este numita sindromul Weil.
AGENTI ETIOLOGICI
Leptospirele sunt spirochete apartinand ordinului Spirochaetales, familiei Leptospiraceae. Traditional, genul Leptospira cuprinde doua specii: L. interro-gans patogen siL. biflexa saprofita. Desi acum sunt recunoscute sapte specii de leptospire patogene pe baza ADN-ului lor, este mai practic din punct de dere clinic si epidemiologie sa se utilizeze o clasificare bazata pe diferentele serologice. Leptospirele patogene sunt impartite in serovariante, in functie de compozitia lor antigenica. Mai mult de 200 de serovariante alcatuiesc cele 23 de serotipuri.
Leptospirele sunt organisme spiralate, subtiri, cu mobilitate mare, cu capete indoite cu aspect de carlige si doi flageli periplasmatici, care permit microorganismelor patrunderea in tesuturi. Acest microorganism are o lungime de 6-20 \\im si o grosime de aproximativ 0,1 [im; se coloreaza slab, dar pot fi observate la examinarea cu microscopul cu camp intunecat si dupa coloratia cu argint. Leptospirele necesita medii si conditii speciale pentru crestere; pot trece saptamani pana cand culturile devin poziti.
EPIDEMIOLOGIE
Leptospiroza este o zoonoza cu distributie larga, care afecteaza cel putin 160 de specii de mamifere. Rozatoarele, in special sobolanii, reprezinta cel mai important rezervor, desi cainii, alte mamifere salbatice, pestii si pasarile pot gazdui aceste microorganisme. Leptospirele silesc o relatie de simbioza cu gazda lor si pot persista la nilul tubilor renali timp de ani de zile. Cateva serovariante sunt asociate cu animale particulare - de exemplu, icterohaemorrhagiae/ copenhageni cu sobolanii, grippotyphosa cu soarecii de camp, hardjo cu vitele, canicola cu cainii si pomona cu porcii.
Transmiterea leptospirelor poate urma unui contact direct cu urina, sangele sau tesuturile animalelor infectate sau datorita expunerii la un mediu contaminat; transmiterea interumana este rara. Deoarece leptospirele sunt excretate in
urina si pot supravietui in apa mai multe luni, apa reprezinta un hicul important pentru transmiterea lor. Leptospiroza apare cel mai frecnt la tropice, atat datorita climei, cat si datorita conditiilor de
igiena si de munca precare, lucru care favorizeaza supravietuirea speciilor patogene.
De obicei, oamenii nu sunt infectati cu leptospire. Totusi, in SUA sunt raportate anual 40-l20 de cazuri la Centrele de Control si de Prentie ale Bolilor, reprezentand sigur o subestimare semnificativa a numarului total. Anumite grupuri profesionale au in mod particular, risc crescut, incluzand terinarii, agricultorii, lucratorii de la canalizare, angajatii din abatoare si muncitorii din industria pescuitului. Acesti indivizi pot dobandi leptospirele prin expunere directa, sau contact cu apa contaminata sau cu solul contaminat.In tarile stice, expunerea recreationala si contactul cu animale domestice reprezinta, de asemenea, o sursa importanta pentru leptospiroza. Contactul recreational cu apa, cum ar fi canotajul, surfingul, inotul si skiul nautic, cresc riscul lepto-spirozei. Uneori leptospirele sunt contactate in timpul unei calatorii in strainatate. intr-un studiu recent efectuat in Tarile de Jos, 14% din pacientii cu leptospiroza confirmata au dobandit infectia in timpul calatoriei in tari tropicale, mai ales in Asia de Sud-Est. Transmiterea prin accidente de laborator a fost raportata, dar este rara. Ocazional, leptospiroza apare dupa o imersie neanticipata in apa contaminata (de ex., accident automobilistic). Cele mai multe cazuri apar la barbati, cu un varf de incidenta in timpul rii si cu o incidenta scazuta in tarile stice si in timpul anotimpului ploios la tropice.
PATOGENEZA
Patogeneza leptospirozei este incomplet inteleasa. Leptospirele pot patrunde in gazda prin escoriatii ale pielii sau prin intermediul membrenelor mucoase intacte, in special
conjunctiva si membrana ce tapeteaza oro- si nazofa-ringele. Consumul de apa contaminata poate introduce leptospirele in gura, gat sau esofag. Dupa patrunderea leptospirelor, leptospiremia se instaleaza, cu diseminare consecutiva in alte organe. Multiplicarea are loc in sange si tesuturi, si leptospirele pot fi izolate din sange si LCR in timpul primelor 4-l0 zile de boala. Nu este clar de ce prezenta leptospirelor in LCR nu determina leziuni. A fost sugerat, dar nu dodit, rolul important al unei
toxine in patogeneza bolii.
Lezarea endoteliului capilar indusa de leptospire determina vasculita, care este responsabila pentru majoritatea manifestarilor importante ale bolii. Desi leptospirele infecteaza mai ales rinichii si ficatul, orice organ poate fi afectat. in rinichi, leptospirele migreaza in interstitiu, tubii renali si lumenul tubular, determinand nefrita interstitiala si necroza tubulara. Hipovolemia datorata deshidratarii sau alterarii permeabilitatii capilare poate contribui la dezvoltarea insuficientei renale, in ficat poate fi prezenta necroza centrolobulara, cu proliferarea celulelor Kuppfer. Totusi, necroza hepato celui ara sera nu este o caracteristica aleptospirozei. Afectarea pulmonara este rezultatul hemoragiei si nu al inflamatiei. Invazia musculaturii scheletice determina edeme, vacuolarea miofibrilelor si necroza focala. In leptospiroza sera vasculita poate afecta, terminal, microcirculatia si poate creste permeabilitatea capilara, determinand pierdere de fluid si hipovolemie.
Cand se formeaza anticorpii, leptospirele sunt eliminate din toate sediile pe care le-au populat ale gazdei, cu exceptia ochiului, tubului renal proximal si, probabil, creierului, unde pot persista saptamani sau luni. Persistenta leptospirelor in umorile apoase poate determina, ocazional, uita cronica sau recurenta. Raspunsul sistemic imun este eficient in eliminarea microorganismului dar poate, de asemenea, produce reactii simptomatice inflamatorii. Cresterea titrului de
anticorpi coincide cu dezvoltarea meningitei; aceasta asociere sugereaza ca este responsabil un mecanism imunologic.
Dupa debutul tratamentului antimicrobian, se poate dezvolta o reactie Jarisch-Herxheimer, similara cu cea observata in alte boli spirochetale. Desi frecnt descrisa in publicatiile chi, aceasta reactie pare sa fie un eniment rar in leptospiroza si este, in mod sigur, mai putin frecnta in aceasta infectie fata de alte boli spirochetale.
MANIFESTARI CLINICE
Evidentierea serologica a infectiei inaparente in antecendente este prezenta la 15-40% din persoanele care au fost expuse, dar nu au dezvoltat boala, in cazurile simptomatice de leptospiroza, manifestarile clinice variaza de la usoare, la serioase si chiar fatale. Mai mult de 90% din persoanele simptomatice prezinta forme relativ usoare si anicterice de leptospiroza, cu sau fara meningita. Leptospiroza sera cu icter accentuat (sindromul Weil) apare la 5-l0% din persoanele infectate.
Perioada de incubatie este, de obicei, de 1-2 saptamani, dar variaza intre 2 si 26 de zile. Tipic, faza leptospiremica acuta este urmata de o faza imuna leptospirurica. Distinctia dintre prima si a doua faza nu este intotdeauna clara, iar cazurile usoare nu includ intotdeauna a doua faza.
Leptospiroza anicterica
Leptospiroza se poate prezenta ca o boala acuta asemanatoare gripei, cu febra, frisoane, cefalee sera, greata,
varsaturi si mialgii. Durerea musculara, care afecteaza in special gambele, lombele si abdomenul, reprezinta o caracteristica importanta a infectiei cu leptospire. Alte caracteristici, mai putin sere, includ disf agia si rash-ul. Pacientul prezinta frecnt cefalee intensa (frontala sau retroorbitala) si uneori, foto fobie. Confuzia mentala poate fi evidenta. Afectarea pulmonara, manifestata in cele mai multe cazuri prin
tuse si
durere toracica si, in putine cazuri, prin hemoptizie, nu este rara.
Cel mai frecnt semn obisnuit la examenul fizic este
febra cu sufuziuni conjunctivale. Semne mai rare includ sensibilitatea musculara, limfadenopatia, congentia faringiana, rash, hepato-megalie si splenomegalie. Rash-ul poate fi macular, maculo-papular, eritematos, urticarian sau hemoragie. Poate fi prezent icterul moderat.
Cei mai multi pacienti devin asimptomatici in timpul primei saptamani. Dupa un interval de 1-3 zile, boala reapare intr-un numar de cazuri. Debutul acestei faze secundare (imune) coincide cu aparitia anticorpilor. Simptomele sunt mai variabile decat in prima faza (leptospiremica). De obicei simptomele dureaza doar cateva zile dar, ocazional, pot persista saptamani. Adesea febra este mai putin pronuntata si mialgiile sunt mai putin sere decat in faza leptospiremica. Un eniment important in timpul fazei imune este aparitia meningitei aseptice.
Desi nu mai mult de 15% din toti pacientii prezinta simptome si semne de meningita, multi pacienti pot aa pleiocitoza in LCR. Simptomele meningeale dispar frecnt in cateva zile, dar pot persista timp de saptamani. Similar, pleiocitoza dispare, de obicei, in 2 saptamani dar, ocazional, poate persista timp de luni de zile. Irita, iridociclita si corioretinita - complicatii tardi care pot persista ani - pot deni evidente mai devreme de a treia saptamana, dar sunt frecnt prezente timp de cateva luni dupa boala initiala.
Leptospiroza sera (sindromul Weil)
Sindromul Weil, forma cea mai sera de leptospiroza, se caracterizeaza prin icter, disfunctie renala, diateza hemoragica si mortalitate crescuta. Acest sindrom este asociat frecnt, dar nu exclusiv, cu infectia cu serovarianta icterohaemorrhagiae/copenhageni. Debutul bolii nu este diferit de cel al leptospirozei mai putin sere; totusi, dupa 4-9 zile, apare icterul, ca si disfunctia renala si vasculara. Desi unele grade de derscenta pot fi observate dupa prima saptamana de boala, un model de boala bifazic, cum este observat in leptospiroza anicterica, lipseste. Icterul din sindromul Weil, care poate fi accentuat si poate oferi o culoare portocalie pielii, nu este asociat, de obicei, cu necroza hepatica sera. Moartea este rar datorata insuficientei hepatice. Hepatomegalia si sensibilitatea in hipocondrul drept sunt frecnte. Splenomegalia apare la 20% din cazuri.
Se poate dezvolta insuficienta renala, adeseori in timpul celei de a doua saptamani de boala. Hipovolemia si scaderea perfuziei renale contribuie la aparitia necrozei tubul are acute, cu oligurie sau anurie. Uneori este necesara dializa, desi un numar de cazuri pot fi tratate fara dializa. Functia renala poate fi complet recuperata.
Afectarea pulmonara apare frecnt, determinand tuse, dispnee, durere toracica si sputa hemoptoica si uneori hemoptizie sau chiar insuficienta respiratorie. in sindromul Weil sunt observate manifestari hemoragice: epistaxis, petesii, purpura si echimoze, care apar frecnt, in timp de hemoragia gastroin-testinala sera si cea suprarenala sau subarahnoidiana sunt depistate rar.
Au fost descrise, in timpul leptospirozei sere, rabdomioliza, hemoliza, miocardita, pericardita, insuficienta cardiaca conge-nitiva, socul cardiogen, sindromul de detresa respiratorie a adultului si insuficienta pluriorganica.
SEMNE RADIOLOGICE SI DE LABORATOR
Rinichii sunt invariabil afectati in leptospiroza. Semnele asociate variaza de la modificari ale sedimentului urinar (leucocite, eritrocite si cilindrii hialini sau granulosi) si proteinurie usoara in leptospiroza anicterica, pana la insuficienta renala si azotemie in boala sera.
Viteza de sedimentare a eritrocitelor este, de obicei, crescuta. in leptospiroza anicterica, numarul de leucocite periferice variaza de la 3.000 la 26.000/^1, cu deviere la stanga; in sindromul Weil, leucocitoza este, deseori, importanta. Tromboci-topenia usoara apare la 50% din pacienti si se asociaza cu insuficienta renala.
Spre deosebire de pacientii cu hepatita acuta virala, cei cu leptospiroza prezinta cresteri ale bilirubinei si fosfatazei alcaline serice, ca si cresteri usoare (pana la 200 u/1) ale nilului seric a transaminazelor. in sindromul Weil, timpul de protrombina poate fi prelungit, dar este corecil cu vitamina K. Nilul de creatin fosfokinaza, care este crescut lapeste 50 % din pacientii cu leptospiroza in timpul primei saptamani de boala, poate ajuta la diferentierea acestei infectii de hepatita virala.
Cand apare reactie meningeala, leucocitele polimorfonucleare predomina initial, iar numarul celulelor mononucleare creste mai tarziu. Concentratia de proteine in LCR poate fi crescuta; nilul de glucoza in LCR este normal.In leptospiroza sera, radiografia pulmonara arata anomalii mai frecnte decat cele obtinute pe baza examinarii fizice. Aceste anomalii apar, de obicei, la 3-9 zile dupa debutul bolii. Cel mai frecnt semn radiografie este imaginea de infiltrat alolar, care corespunde hemoragiei difuze alolare.
Anomaliile radiografice afecteaza, in cele mai multe cazuri, lobii inferiori ai campurilor periferice pulmonare.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul definitiv al leptospirozei se bazeaza fie pe izolarea microorganismului de la pacient, fie pe seroconrsie sau cresterea titrului de anticorpi la testul microscopic de aglutinare (MAT). Pentru un diagnostic prezumtiv de leptospiroza este necesar un titra de anticorpi de > 1:100 la MAT sau un test de aglutinare macroscopica pozitiv, in prezenta bolii compatibile clinic. Anticorpii nu ating, in general, niluri decelabile pana in saptamana a doua de boala. Raspunsul in anticorpi poate fi modificat prin tratamentul precoce.
Testul de aglutinare macroscopica cu antigen inactiv este util pentru screening, dar nu este specific. MAT, care utilizeaza o baterie de leptospire vii, si ELISA, care foloseste un antigen cu reactivitate larga, reprezinta procedurile serologice standard. Aceste teste sunt frecnt disponibile doar in laboratoare specializate si sunt folosite pentru determinarea titrului de anticorpi si pentru tentativa de identificare a serovariantei implicate (de aceea este importanta folosirea antigenelor reprezentati ale serovariantelor prevalente in zone geografice particulare). Deoarece apar frecnt reactii incrucisate, este deseori imposibil sa se identifice serovarianta infectanta. Testarea serologica nu poate fi folosita ca baza pentru decizia legata de momentul inceperii tratamentului.
Au fost dezvoltate alte teste variate cu valoare diagnostica, in plus fata de MAT si ELISA. Unele teste, cum ar fi testul de hemaglutinare indirecta, un test de aglutinare microcapsulara si un test ELISA - IgM, sunt disponibile comercial. Recent, ELISA in picatura, testul petei imunologice aurii si reactia de polimerizare in lant au fost puse la punct, dar aceste tehnici nu sunt inca folosite pentru diagnosticul de rutina.
Leptospirele pot fi izolate din sange si/sau LCR in timpul primelor 10 zile de boala, si din urina timp de cateva saptamani incepand cu prima saptamana. Uneori, culturile de urina raman poziti timp de luni sau ani dupa debutul bolii. Pentru izolarea leptospirelor din fluidele sau tesuturile organismului este util mediul EMJH (Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris); alte posibilitati sunt reprezentate de mediul Fletcher si mediul Korthoff. Probele por fi trimise pentru cultura unui laborator de referinta, deoarece leptospirele raman vii in sangele anticoa-gulat timp de peste 11 zile. Izolarea leptospirei este importanta, deoarece este singura metoda prin care serovarianta infectanta poate fi corect identificata. Examinarea in camp intunecat a sangelui sau urinei determina frecnt diagnosticarea eronata si nu trebuie folosita.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Leptospiroza trebuie diferentiata de alte boli febrile asociate cu cefalee si durere musculara, cum ar fi malaria, febra enterica, hepatita virala, frigurile tropicale infectioase, infectiile cu Hantaviras si bolile date de rickettsii. in lumina asemanarii importante, epidemiologice si clinice, dintre leptospiroza si infectia cu Hantaviras si datorita prezentei raportate a infectiei concomitente, este recomandabil de a se efectua testarea pentru Hantavirus in cazurile suspecte de leptospiroza. Cand pacientii prezinta o infectie asemanatoare gripei, cu mialgie sera disproportionata sau meningita aseptica, trebuie considerat diagnosticul de leptospiroza.
TRATAMENT
Eficacitatea terapiei antimicrobiene pentru forma febrila usoara de leptospiroza este controrsata, dar acest tratament este indicat pentru formele mai sere. Tratamentul trebuie initiat cat mai rapid posibil; totusi, contrar parerilor anterioare, inceperea tratamentului dupa primele 4 zile de boala este eficient.
Pentru cazurile de leptospiroza sera administrarea intra-noasa de penicilina G, amoxicilina, ampicilina sau eritro-micina este recomandabila (elul 176-l). in cazurile usoare tratamentul per os cu tetraciclina, doxiciclina, ampicilina sau amoxicilina trebuie avut in dere. Desi alte cateva antibiotice, cum ar fi cefalosporinele noi, sunt foarte acti impotriva leptospirelor in vitro, nu s-a acumulat inca o experienta clinica cu aceste medicamente.In cazuri rare, o reactie Jarisch-Herxheimer se dezvolta in cateva ore de la debutul terapiei antimicrobiene ( "Patogeneza\" mai sus). Singura modalitate de abordare a acestei reactii este de sustinere. Pacientii cu leptospiroza sera si insuficienta renala pot necesita dializa. Cei cu sindrom Weil pot aa nevoie de transfuzie de sange integral si/sau trombocite. Poate fi necesara terapia intensiva.
Cei mai multi pacienti cu leptospiroza se recupereaza. Mortalitatea este ridicata printre pacientii in varsta si printre cei cu sindrom Weil. Leptospiroza din timpul sarcinii este asociata cu o mortalitate fetala crescuta. Supragherea pe termen lung a pacientilor cu insuficienta renala si disfunctie hepatica a relevat o buna recuperare a functiei renale si hepatice.
PROFILAXIE
Persoanele care pot fi expuse la contactul cu leptospire, datorita ocupatiei lor sau datorita folosirii recreationale a apei, trebuie informate asupra riscurilor. Masurile pentru controlul leptospirozei includ evitarea expunerii la urina si tesuturi de la animale infectate, vaccinarea animalelor si controlul rozatoarelor. Vaccinul animal utilizat intr-o anumita zona trebuie sa contina serovariantele cunoscute a fi prezente in acea arie. Din pacate, unele animale vaccinate continua sa excrete leptospire in urina lor. Vaccinarea oamenilor impotriva unei sero variante specifice prevalente intr-o zona a fost incercata in unele tari europene si asiatice si s-a dodit a fi eficienta. Chimioprofilaxia cu doxiciclina (200 mg o data pe saptamana) a parut a fi eficienta la personalul militar, dar este indicata doar in cazuri rare de expunere sustinuta pe termen scurt.
